Co je to vůbec “normální” porod?
Kdy normálně porod začne, jak dlouho trvá nebo jaká je frekvence různých zásahů? A jak vypadá normální novorozenec?
Už dlouho mám pocit, že je ve společnosti představa “běžného” a”normálního” porodu idealizovaná. Velkou část žen tak předurčuje k pocitům zklamání, často až selhání. Pravda je, že to, co se v souvislosti s porodem prezentuje jako normální, je ve skutečnosti ten nejhladší, nejméně komplikovaný a ideální porod, který však všichni mít nemůžou. Tento článek se tak kromě relevantních studií bude zabývat i veřejně dostupnými statistickými údaji, díky kterým se pokusím dát očekávání společnosti do kontextu reality porodů (nejen) v ČR.
Shrnutí: "Normální" porod je méně častý, než bychom očekávali a existuje mnoho faktorů, které ovlivňují jeho průběh. Metody stanovení termínu porodu nebo jeho správné délky jsou nápomocné, ale neplatí pro všechny. Statistické údaje z ČR ukazují, že podle definice WHO nebude mít "normální" porod 1 ze 4 žen. Příprava na porod je důležitá, jak realisticky si ale nastaví žena svá očekávání do značné míry ovlivňuje i to, jaký zážitek si z porodu odnese. 
🤔 Co to znamená “normální”?
Od toho, co v medicíně považujeme za normalitu, se odvíjí naše definice zdraví i nemoci, s důsledky pro další péči, komunikaci s lékaři i sebepojetí pacienta. Naneštěstí ale “normální” stav nemá v lékařské praxi žádnou konkrétní definici. Nejběžnější model ztotožňuje normalitu se zdravím. Je to sice intuitivní, ale přísně vzato opravdu zdravých jedinců (ve všech parametrech) je vlastně velmi málo. Normální porod Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje jako spontánní, s nízkým rizikem na začátku i po celou dobu porodu, dítě se rodí v podélné poloze mezi 37. a 42. týdnem těhotenství a po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu. Takto skutečně rodí většina žen - to ale neznamená, že jsou odchylky vzácností.
📆 Kdy a jak porod začíná
Jak už jsem zmínila v článku o vyvolávání porodu, přesně na termín se rodí minimum dětí. Obecně ho lze stanovit 2 způsoby - vypočte se podle termínu poslední menstruace (tzv. Naegeleho pravidlo) nebo na základě ultrazvuku, což je rozhodně přesnější. Podle Cochrane přehledu na tohle téma se mj. i ukázalo, že ženy s termínem určeným pomocí časně provedeného ultrazvuku měly menší pravděpodobnost vyvolání porodu kvůli přenášení. Pokud ale ultrazvuk k dispozici není, dle dánské studie s téměř 17,5 tis. ženami přesnosti vypočítaného termínu podle menstruace pomohlo, když se k prvnímu dni připočítalo 282 dní (9 měsíců po 28 dnech) místo 280 (což je 40 týdnů po 7 dnech a používá se častěji). Další studie, sledující, po jak dlouhé době se většina dětí narodí, ukazuje, že průměrná délka těhotenství je dokonce 283 dní. Protože průměry nám toho ale moc neřeknou, podívejme se na výsledky jinak - 75 % všech dětí bylo na světě do dosažení termínu 41 týdnů a 2 dny (289 dní). U žen, které nerodily poprvé, to bylo o 2 dny dříve. Tedy největší pravděpodobnost máte, že porodíte více než týden po termínu porodu.
Samotné spuštění porodu je ale z biologického hlediska stále záhadou. Zahrnuje nejspíše kombinaci hormonálních a fyziologických změn v těle těhotné ženy i souhru receptorů děložní svaloviny se signály od placenty a plodu. Jak ale většinou začíná? Ve filmech nejčastěji vidíme, že nejdříve “praskne voda” (typicky aniž by žena měla jakékoli kontrakce). Protože samotná první doba porodní (charakterizovaná zesilujícími kontrakcemi a otevíráním čípku) obvykle trvá alespoň 12 h, znamenalo by to, že většině žen by musela odtéct plodová voda 13 h před porodem dítěte a více. Podle dat ÚZIS je to tak ale reálně jen u cca 8 % žen. V drtivé většině porod začíná kontrakcemi a plodová voda odteče někdy v průběhu první doby porodní, méně než 12 h před porodem miminka.
📊 Průběh porodů v ČR
Všichni asi tušíme, jaký je ten “správný” způsob porodu: vaginálně, bez léků, bez vyvolání, bez nástřihu. Jak velkou šanci na takový porod ale reálně žena má? Jak vypadají porody v realitě? Náš zdravotnický systém sbírá poměrně přehledně informace o rodičkách a novorozencích a můžeme si na to poměrně snadno odpovědět. Zatím máme čísla za roky 2020 a 2021, jakmile budou k dispozici loňská, doplním je do článku.
Abychom si rozuměli. Neříkám, že jsou tyto zásahy ve všech případech nezbytné. Vznikly ale z potřeby zachraňovat životy. Podle velké přehledové studie z roku 2015 je například porod císařským řezem ve výši přibližně 19 % spojen s nejnižší úrovní mateřské a novorozenecké úmrtnosti (nikoli 10-15 %, jak dlouho uvádí WHO). Pravdou také je, že si ve srovnání s jinými zeměmi nestojíme vůbec špatně. Co se týče vyvolání porodu, máme vysloveně nízká čísla. Frekvence císařských řezů sice od roku 2018 nepatrně roste, ve srovnání s USA je ale také nízká a v Evropě jde o lepší průměr.
Pokud se pak vrátíme k definici normálního porodu (nízkorizikový, spontánní, v termínu), týká se v naší realitě maximálně 75 % všech žen. Pokud bychom se ale podívali na četnost porodů zcela bez zásahů a jakýchkoli léků (což si pod vysněným “normálním” porodem často ženy představují), je to dokonce méně než 10 % žen.
⏱ Jak dlouho porod normálně trvá?
V případě, že se děložní čípek otevírá neobvykle pomalu, označí se někdy porod jako nepostupující a ženě je navrženo několik možností, jak jej urychlit. Může být i důvodem k císařskému řezu. Na základě čeho to lékaři hodnotí?
Dlouho to dělali jen podle pocitu a zkušenosti, později ale v rámci snahy o sjednocení postupů vznikly tzv. Friedmanovy křivky porodu. Poněkud nešťastné ale je, že vznikly v roce 1955 pozorováním a měřením parametrů porodů jen 500 žen výhradně bílé rasy, kdy se rodilo pod různě silným vlivem sedace. Epidurál se ještě nepoužíval a císařský řez byl mnohem méně častý (zato se ale používalo vícero typů kleští, s jejichž pomocí přišla na svět asi polovina dětí ve studii). Právě odtud pochází hodně zjednodušená poučka, že se při porodu čípek otevírá rychlostí cca 1 cm/hod a porod samotný trvá 10-12 hod.
Podle této definice získá diagnózu nepostupujícího porodu asi pětina žen a pokud se podíváme jen na prvorodičky, je to dokonce více než jedna třetina. To souvisí s dalšími zásahy do průběhu porodu i nižší spokojeností žen s porodem. Novější data ale platnost zjištění pana Friedmana nepotvrzují. Zatímco podle Friedmanovy křivky má porod zrychlovat po otevření čípku na 4 cm (a přejít do tzv. aktivní fáze porodu), velká studie z roku 2010 ukazuje, že je to spíše od 6 cm. Postup ze 4 na 5 cm může ve skutečnosti trvat i více než 6 hodin a z 5 na 6 cm více než 3 h - a pořád jde o “normální” porod. Celková délka porodu proto může u prvorodiček přesáhnout i 25 hodin a stále bude po celou dobu nízkorizikový, dítě se narodí spontánně, oba i s matkou budou v pořádku - normální porod.
Zároveň to samozřejmě není tak černobílé. I když může být dlouhý porod úplně v pořádku, je pravdou, že je spojen s vyššími riziky infekce matky i novorozence, horší adaptace miminka po porodu (s nižším Apgar skóre) i poporodního krvácení. Právě tato rizika jsou často důvodem k rozhodnutí o ukončení nepostupujícího porodu císařským řezem. Vyhodnocovat by se nicméně měla individuálně a s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu matky a dítěte, zbývající energii rodičky i jejím preferencím.
👶 Jak vypadá “normální” novorozenec?
Z mojí zkušenosti si rodiče téměř nikdy nepřipouští, že by se miminko mohlo narodit ve stavu vyžadujícím lékařskou péči. I v případě předčasného porodu je jejich představa taková, že se bude potřebovat jen “dopéct” v inkubátoru. Inkubátor ale není děloha a předčasný porod je spojen s řadou zdravotních komplikací. Obecně platí, že čím později se miminko narodí, tím méně jich hrozí, i donošené děti však někdy potřebují po příchodu na svět naši pomoc. Podle Evropské resuscitační rady a doporučených postupů z roku 2021 dýchá celkově asi 85 % dětí úplně samo bez nutnosti zásahů, dalších 10 % reaguje na stimulaci třením a sušením, přibližně 5 % je ventilováno maskou. Míra intubace a plné resuscitace je < 1 %. Tomuto odpovídají i data ÚZIS, podle nichž léčbu na sále vyžaduje asi 5 % novorozenců s porodní hmotností > 2,5 kg (u těch < 1 kg je to ale 91 %).
Co se týče vzhledu, v prvních vteřinách není ani normální a zdravé miminko růžové, mělo by ale držet skrčené ručičky a nožičky a do pár vteřin zrůžovět. Pokud se tak neděje, je třeba mu rychle pomoci. Není pak možný bezprostřední bonding s maminkou ani dotepání pupečníku a týká se to až 1 z 10 novorozenců, protože nějakou pomoc potřebuje 5 - 10 % donošených dětí. [Poznámka: Proč to rozmezí? U těch 5 % je to jasné hned. U těch dalších ale ne a nejdříve zkusíme tření a stimulaci na mamince, po císařském řezu na výhřevném lůžku. Znamená to, že adaptace není úplně “ukázková”, ale také nejde o léčbu v pravém slova smyslu a do dat ÚZIS se to nepropíše. Až když tohle nepomůže, přistupujeme k dalším krokům.]
💭 Vliv očekávání
Intuitivně i na základě studií již víme, že průběh porodu a dojmy z něj do velké míry ovlivňují sebepojetí ženy i její další fyzické a psychické zdraví. Obrovskou roli v tom ale hrají právě očekávání. Nesoulad mezi nimi a následnou reálnou zkušeností je totiž spojen nejen se sníženou spokojeností s porodem, ale i rizikem rozvoje posttraumatické stresové poruchy (PTSD). Podle jedné kvalitativní studie musejí dokonce ženy dosáhnout svých porodních očekávání a plánů, aby zpětně vnímaly porod jako pozitivní zkušenost. To, jak si tato očekávání tedy nastavíme, má tedy vliv na mnoho dalších věcí - vnímání porodu, sebe samé, dle jedné studie i rozvoj poporodní deprese a následný vztah s miminkem.
👉 Závěr
Zcela bez léků rodí sice minimum žen, jinak se ale definice normálního porodu do velké míry shodují s tím, jak porod nejčastěji (konkrétně u 3 žen ze 4) vypadá. Problém vidím spíš v tom, že to ze všech ostatních způsobů porodu dělá něco nenormálního a že přisuzujeme ženám mnohem více moci, než reálně mají. Současný trend dává důraz na přípravu. Celkem rozšířená je představa, že informovaná matka, která se umí dostatečně uvolnit a má s sebou asertivní doprovod si porod snů dokáže “zařídit”. Mnoho žen proto vstupuje do porodu s velkými očekáváními - přirozeného porodu, pozitivního transformačního zážitku, okamžitého bondingu s růžovým miminkem, které se ihned přisaje k prsu. Zatímco u některých se tato očekávání potvrdí, u jiných bohužel ne. To nutně vede k pocitům zklamání, někdy i selhání, s dalšími důsledky pro celkové zdraví a rodinné vztahy.
Je ale třeba si uvědomit, že je průběh porodu jen málo ženou ovlivnitelný - může připravit svou psychiku, ale parametry pánve, polohu miminka, jeho zamotání do pupeční šňůry nebo efektivitu děložních kontrakcí neovlivní. V něčem, co nemáte pod kontrolou, nemůžete selhat.
O porodech máme ve skutečnosti jen velmi málo přesných informací. Termín porodu je orientační, může začínat různými způsoby, nevíme, co ho přesně spouští a je i různě dlouhý. Friedmanovy křivky, způsoby určení termínu nebo odhady hmotnosti miminka jsou užitečné, ale neplatí vždy a pro všechny. Stejně jako (bohužel) neplatí, že může úplně každá žena porodit zdravé dítě zcela bez zásahů a pomoci personálu. Ne proto, že by toho nebyla schopná, ale protože se porod může zkomplikovat mnoha způsoby, aniž by to byla něčí vina.
Realita je zkrátka mnohem barevnější než černobílé poučky a očekávání. Měli bychom přijmout fakt, že "normální" porod je různorodý, nepředvídatelný a jen málo ovlivnitelný.
💪 Tipy na závěr:
Informujte se: Najděte si spolehlivý zdroj informací o porodu. Porozumění průběhu a různým možným scénářům vám může pomoci snížit úzkost a pocit nejistoty.
Připravte se na různé scénáře: Buďte otevření různým možnostem. Porod může probíhat různými způsoby a je důležité být flexibilní a připravení i na případné zásahy. Nedoporučuji vynechávat nežádoucí témata (ve smyslu “když na to nebudu myslet, nepotká mě to”). Jak jsem již řekla, máte na průběh porodu opravdu jen omezený vliv. Za mě je dobré připravit se na nejhorší, ale věřit v to nejlepší.
Připravte mysl i tělo: Učte se relaxačním technikám a meditaci. Může vám to pomoci uvolnit napětí a snížit stres kdykoli během porodu. Pravidelná fyzická aktivita a cvičení zas mohou pomoci udržet tělo v kondici, porod je přeci jen i fyzicky náročný.
Mluvte s personálem: Nebojte se konzultovat své obavy a otázky s lékařem nebo porodní asistentkou. Jsou tam od toho, aby vám poskytli podporu a odpověděli na vaše dotazy. Můžete díky tomu také lépe komunikovat svá přání.
Zbavte se předsudků: Uvědomte si, že každý porod je jedinečný. Nezaměřujte se na to, co považujete za normální a ideální, ale spíše na to, co bude ve vaší konkrétní situaci pro vás i dítě nejlepší. Neexistuje lepší a horší způsob porodu.