Horečka u dětí: přístup založený na důkazech
Srážet nebo nesrážet? Kdy se (ne)nechat rozhodit?
Dříve nebo později to čeká všechny rodiče. Se zimním obdobím obzvláště se pojí i dárečky, o které si nikdo nepsal: soplíky, kašlíky a horečky. Naše rodina se sotva stihla vzpamatovat z covidu, když to vše začalo nanovo, tentokrát se zvracením a průjmy. Někde v začátku toho martyria jsem začala zpracovávat toto zdánlivě obyčejné téma - horečku u dětí. Určitě totiž nejsme jediní rodiče, kteří si neustále kladou otázku, kdy (a jestli vůbec) ji u dítěte srážet. Lidé k tomu mají dost rozdílné přístupy a stojí různě daleko na škále od “honem, teplotu musíme vrátit do normálních hodnot” po “horečku srážet nesmíme aby mohlo tělo pracovat, jinak bude nemoc trvat déle”. Co nám nicméně říkají o horečce u dětí a lécích s ní bojujících tvrdá data?
💬Shrnutí: Horečka je častým příznakem infekcí a funguje jako obranný mechanismus těla. Sama o sobě není nebezpečná (cca do 41°C). Většina studií naznačuje, že podání antipyretik neovlivňuje délku nebo průběh nemoci, pravděpodobně ani významněji neoslabuje imunitní odpověď. Antipyretika však nejsou účinná v prevenci febrilních křečí, které samy o sobě nejsou nebezpečné. Rozhodnutí o podání léku na sražení teploty by proto mělo být založeno na individuálním komfortu dítěte, nikoli na samotné horečce.Ze slovníčku: antipyretika = léky na horečku (paracetamol, ibuprofen)
🌡 Co horečka znamená
Horečka je stav, kdy dojde ke zvýšení tělesné teploty nad normu udržovanou termoregulačním centrem v mozku (hypotalamu). Toto zvýšení teploty je u dětí nejčastěji způsobeno infekcí (virovou nebo bakteriální), proto se budeme bavit pouze o této variantě (neinfekční příčiny zahrnují zánět v těle, nádor nebo autoimunitní proces, jsou ale vzácné).
Horečka vzniká tak, že přítomnost cizího viru či bakterie vede k uvolnění mnoha mediátorů, které startují celou kaskádu reakcí, mj. ale i termoregulačnímu centru v hypotalamu řeknou “hej, zatop tu”. Tam se přenastaví výchozí hodnota, kterou tělo považuje za normální a horečka je na světe (ano, je to podobné jako termostat). Spolu s ní se zároveň spouští i kaskáda imunitních reakcí, které mají za cíl původce najít a zneškodnit.
Z pochopení těchto základních mechanismů vzniku horečky rovnou vyplývají 2 základní fakta, která si většinou neuvědomujeme:
(1) horečka není nemoc, ale příznak
(2) horečku si řídí tělo samo a proto pro něj není nebezpečná (do hranice cca 41℃)
Ví se naopak, že horečka brzdí růst a množení bakterií a replikaci virů. Také napomáhá akutní fázi obranné reakce organismu. Mnohé složky imunitního systému, které s patogeny přímo bojují, jsou za vyšších teplot aktivnější (např. polymorfonukleáry, IL-1, interferon).
🤒 Srážet nebo nesrážet?
Znamená to tedy, že bychom opravdu měli “nechat tělo pracovat” a sražením horečky průběh nemoci zhoršujeme nebo prodlužujeme?
Trochu se tato myšlenka nabízí a nedivím se, že si to mnoho lidí myslí. I v datech existují náznaky pro smýšlení tohoto typu, jsou ale poměrně skromné. Našla jsem jen jednu starší studii, podle které bylo podávání paralenu při neštovicích kontraproduktivní a děti, které ho dostávaly, se škrábaly déle. A pak máme jednu týkající se malárie, ve které přidání paracetamolu ke klasické léčbě o den prodloužilo přítomnost parazitů v krvi.
Jak ale shrnuje tento přehled, drtivá většina studií zabývajících se otázkou průběhu běžných virových infekcí s léky vs. bez nich delší průběh s léky neprokázala. Úplně stejné výsledky ukazují i data na dospělých. Můžeme tedy říci, že nemoc má nejspíše srovnatelný průběh bez ohledu na to, zda léky na teplotu podáte.
🦠 Dlouhodobé ovlivnění imunity
Dobře, neovlivňují ale antipyretika celkovou imunitní reakci? Není pak budoucí ochrana, plynoucí z prodělání infekce, menší? Tohle jde teoreticky změřit porovnáním hladin protilátek, které vytvoří nemocné děti s antipyretiky a bez nich.
Nenašla jsem jedinou studii, která by to během akutní infekce u dětí měřila. Máme ale několik těch, které se věnují hladinám protilátek s podáním antipyretik po očkování (hlavně kvůli tomu, jestli je opodstatněné podávat antipyretika po očkování preventivně). A data jsou poněkud smíšená - třeba u očkování proti viru chřipky byly hladiny protilátek u dětí srovnatelné bez ohledu na podané léky. Po pneumokokové vakcíně ale tato randomizovaná studie (mimochodem publikovaná v Lancetu prof. Prymulou) i tento přehled ukazují, že podání paracetamolu výšku protilátek mírně snižuje.
Jestli se však tato skutečnost promítne do budoucí schopnosti těla bojovat s infekcí, není vůbec jasné. Obecně totiž byly hladiny protilátek i ve skupině s paracetamolem dostatečné - říkáme tomu, že výsledek pravděpodobně není klinicky relevantní. Pokud by vás to ale trápilo, můžete sáhnout po ibuprofenu (od 3 měsíců), který podle některých dat protilátkovou odpověď na vakcínu neovlivňuje.
🥵 Febrilní křeče
Obavy, že se při vysoké horečce objeví tzv. febrilní křeče (nebo budou opakovat, pokud už je dítě zažilo), jsou jedním z nejčastějších důvodů, proč chtějí rodiče horečku u dítěte srážet. Jde o záškuby těla podobné epileptickému záchvatu, které se vyskytují při horečce.
Jak ale ukazuje mnoho kvalitních studií (= randomizovaných), antipyretika jsou v prevenci febrilních křečí překvapivě neúčinná.
Neví se přesně, čím jsou febrilní křeče způsobené, některé děti jsou k nim ale zkrátka náchylnější - a pak jakoby na výšce horečky tolik nezáleželo. Existují náznaky, že paracetamol může zabránit opakování febrilních křečí v rámci jednoho horečnatého onemocnění, to je však málo časté a jde tak o velmi specifickou situaci.
Důležité je ale uvědomit si, že klasické (tzv. nekomplikované) febrilní křeče, nejsou nijak nebezpečné. Je pro ně typické trvání od několika vteřin po max. 15 min, zahrnují celé tělo a po jejich odeznění je návrat k vědomí poměrně rychlý. Jakkoli děsivě vypadají, děti nijak nepoškozují a celkové riziko epilepsie zvyšují jen nepatrně (z 0,5 % na 1 %).
Komplikované febrilní křeče (které trvají déle než 15 min, zahrnují záškuby jen jedné končetiny nebo strany a nebo se v rámci 24h opakují) již vyžadují více pozornosti. Dítě by měl vždy akutně vidět lékař. Obvykle vyžadují léčbu a nesou s sebou o něco vyšší riziko epilepsie (i když celkově stále nízké - 9 %).
⏰ Kdy antipyretika podat?
Z výše uvedených zjištění vyplývá, že podáním antipyretik bezprostřední ani dlouhodobou imunitní reakci pravděpodobně neovlivníte, stejně tak riziko febrilních křečí.
Jedinou správnou indikací k podání léků na sražení horečky je proto velký nekomfort dítěte. Pamatujete na tu studii, podle které se děti s paracetamolem při neštovicích déle škrábaly? Taky ale byly už o 2 dny dříve aktivní.
Pokud dítě hodně naříká a pláče nebo dokonce kvůli horečce nechce pít, určitě je vhodné mu pomocí dostupných léků ulevit. Pokud toleruje horečku dobře, hraje si nebo kouká na pohádky a stále pije dost tekutin, klidně ji ale nechte být. Platí tady poučka, kterou studenti medicíny po celém světě slyší do promoce nejmíň tisíckrát: neléčíme číslo, léčíme pacienta.
💊 Antipyretika: Přínosy a rizika
Když už na horečku reagovat chcete, je dobré vědět jak. U dětí můžete použít paracetamol (např. Paralen, Panadol) a od 3 měsíců i ibuprofen (Nurofen, Brufen). Obě možnosti jsou efektivnější než externí metody (jako vlažná koupel nebo obklady). Ty mají výhodu jen v tom, že účinkují rychleji než antipyretika, lze je tedy případně použít během čekání na účinek léku (cca 30 min).
Obecně jsou antipyretika léky s bezpečným profilem, pokud dodržíte dávkování a rozestupy mezi jednotlivými dávkami. Podrobnější informace o dávkování ale pro tuto chvíli přeskočím a budou v tipech na závěr. Chci se totiž chvíli věnovat některým paniku vyvolávajícím článkům a příspěvkům, ukazujícím na vážné dlouhodobé účinky paracetamolu - autismus, ADHD, astma.
Nejdříve se podíváme na studie naznačující souvislost s budoucí diagnózou autismu a ADHD. Více studií to ukazuje při užívání v těhotenství, ale protože to je neméně děsivá zpráva, podívala jsem se na ně všechny dohromady - tedy na užívání paracetamolu v těhotenství i jeho podávání dětem samotným.
Všechny tyto studie jsou pouze observační. Jakékoli souvislosti jsou naznačené až od celkem extrémních dávek (více než 64 dávek do 2 let věku nebo užívání paracetamolu déle než 28 dní v těhotenství) a jedinci, kteří tyto vyšší dávky užívali, se liší v mnoha dalších aspektech. Kromě toho je těžké říct, zda za případnou souvislost může lék samotný nebo důvod, proč byl ve vyšším množství podáván (jako těžké migrény v těhotenství, vysoké horečky apod.). A navíc ty souvislosti ani tolik nesedí - ne v tom smyslu, že by byla větší expozice konzistentně spojena s větším výskytem ADHD/autismu.
O něco “silněji” mě působí studie spojující vystavení paracetamolu a pozdější výskyt astmatu. Hlavně kvůli nedávnému zjištění, že si některé děti nesou geneticky danou citlivost, díky níž může paracetamol astma nastartovat. Opět jsou studie ukazující asociace s astmatem ale pouze observační, takže je těžké zohlednit všechny faktory na pozadí (a prakticky nemožné odlišit efekt léčiva od efektu stavu, kvůli kterému bylo podáno). Nicméně, jak shrnuje tento přehled z roku 2021, pozorovaný vztah je slabý a je v datech přítomen spíše nekonzistentně (pravděpodobně díky výše zmíněné citlivosti).
Nechci tato zjištění bagatelizovat. Některé studie naznačují možné souvislosti, důkazy ale zatím nejsou jednoznačné. Rozhodně tedy není na místě nějaké omezování užívání paracetamolu v těhotenství či u dětí plošně, natož šíření paniky.
Jako u každého léku je ale dobré podání zvážit a snažit se omezit preventivní dávky “pro jistotu”.
👉 Závěr
Horečka je u dětí tak častým symtpomem, že se mi nejdříve zdála jako příliš banální téma. Následná rešerše mě však vyvedla z omylu. Pokud byste si nicméně z dnešního článku měli odnést jen jednu věc, mělo by to být tohle: rozhodnutí o léčbě by se mělo řídit individuálními potřebami a pohodlím dítěte. Jinými slovy, pokud vadí horečka dítěti, antipyretika podejte. Pokud ale vadí spíš vám, zkuste to vydržet. Antipyretiky totiž pravděpodobně neovlivníte nic moc jiného, než jen ten aktuální komfort dítěte.
💪 Tipy na závěr:
1) Jak horečku měřit?
Nejpřesnější je rektální teplota při měření v zadečku. Ale po pravdě, vůbec přesnou teplotu znát nepotřebujete. Používejte podle toho jakýkoli teploměr vám a dítěti vyhovuje a nebo se spolehněte na odhad rukou v kombinaci s tím, jak dítě celkově vypadá.
2) Dávkování antipyretik
Tabulkami na krabičce léku, kde jsou dávky uvedené podle věku dítěte, se obvykle řídit nemůžete - pro většinu dětí ukazují mnohem nižší dávky (a rodiče jsou pak vyděšení, že lék nezabírá).
Pro správnou dávku potřebujete znát váhu dítěte. Stačí přibližně, ale pokud hádáte, je menší chybou ji podhodnotit než naopak.
Na správný výpočet se můžete podívat tady. Jsou tam i tabulky s váhami a jednotlivými formami, které si můžete uložit a mít vždy po ruce. Hezké příspěvky o tom má i Pediatrie na vlastní kůži.
3) Přidružené symptomy - kdy a jak urgentně reagovat?
Jak už víte, horečku jako takovou řešit většinou nemusíte. Některé další symptomy, přítomné v kombinaci s horečkou, si ale naši pozornost vyžadují, a to s různou mírou urgence.
Následující tabulka není nějaké obecné pravidlo, ale obecný rámec, ať se máte od čeho odrazit. Při nemoci je extrémně důležitá vaše intuice - když je dítěti opravdu zle, vy to obvykle poznáte nejlépe (= intuici poslouchejte víc než tabulku).
Díky, že tu jste se mnou a přeji vám mnoho dobrého v novém roce! Opravdu (i s ohledem na naše nedávné trampoty), hlavně zdraví vám i vašim ratolestem🙏.
Přivítám vaše návrhy na témata, která bych měla v příštím roce zpracovat! A pokud byste mě chtěli podpořit, kupte mi třeba kávu.