Jak předejít poranění hráze: prokázané vs. zbytečné metody
🩸
Pokud se těhotná žena bojí porodu, strach právě z porodního poranění v tom hraje asi největší roli. Hodně z nich pak hledá různé způsoby, jak se mu vyhnout a dostane protichůdné “zaručené” rady. Podívala jsem se, které metody v prevenci opravdu nějak pomáhají a které jsou spíše ztrátou času.
💬 Shrnutí: Poranění hráze jsou při porodu běžné, většiny se ale není třeba obávat. Riziko těch těžkých a/nebo nástřihu můžete alespoň trochu snížit:
❓ Cvičení pánevního dna
👍 Masáž hráze před i během porodu
Teplé obklady
Pomalý porod hlavičky
👎 Aniball, maliník, lněné semínko
♦ Co to je
Během porodu může dojít výjimečně k poraněním děložního čípku či dělohy, častěji pochvy a nejčastěji právě k poranění hráze (odborně perinea). Jde o prostor mezi vagínou a análním otvorem a logicky se během porodu musí oproti normálnímu stavu dost zvětšit. Hráz je tvořena svaly pánevního dna, vazivem a kryta kůží. Hlavně u prvorodiček je poranění hráze celkem běžné, nejsou si ale všechny typy rovny - o těch nejnižších stupních ženy nemusí ani vědět (a možná proto se o nich nemluví, takže máte pocit, že existují jen ta těžká, o kterých se zas mluví s děsem v očích).
Dělí se na 4 stupně:
1.: poraněna je pouze kůže na hrázi
2.: jako 1 plus svaly hráze
3.: jako 2 plus je poraněn i anální svěrač (zevní nebo i vnitřní, dělí se ještě na stupně 3a, 3b, 3c)
4.: jako 3c plus anální sliznice
Ty nad 3. stupeň tvoří zlomek všech porodních poranění (v r. 2021 se týkaly 1,1 % rodících žen), ale právě těm je žádoucí předejít - hojí se dlouho, často se musí šít na operačním sále, takže dojde k separaci od miminka a mohou vzácně přinést dlouhodobé komplikace a problémy s udržením moči nebo/i stolice.
✂ Nástřih hráze (epiziotomie)
Jde o docela popisný název. Provádí ho zdravotnický personál s cílem předejít vážným porodním poraněním ženy nebo zkrátit porod miminka, pokud je podezření, že se mu nedostává dost kyslíku. Oboje může mít trvalé následky. Historicky byl rutinní záležitostí, dnes však máme k dispozici kvalitní důkazy (např. tento přehled), které benefit preventivního nástřihu vyvrací - měl by se tedy dělat jen v případě nutnosti (k takovým případům patří např. klesající ozvy dítěte, obtížné vybavení ramínek, velký obvod hlavičky, klešťový porod apod.). Jeho výskyt by tak měl být kolem 10-15 %, v ČR a mnoha dalších zemích je však bohužel mnohem vyšší, i když se to postupně lepší (za rok 2021 22,9 %).
🤞 Prevence vážnějších porodních poranění
Pozitivní zprávou je, že se svým rizikem těžkého porodního poranění i nástřihu hráze něco dělat můžete, ať už v měsících a týdnech před termínem, tak i během samotného porodu. Nepředstavujte si ale, že existuje nějaká metoda, která zaručí porod s netknutou hrází - to už byste o ní dávno věděli sami. I ty metody, které prokazatelně fungují, snižují riziko asi o 10 - 20 %.
A) Před porodem:
Cvičení pánevního dna
S čím můžete začít nejdříve, je posilování svalů tvořících pánevní dno. Spočívá v každodenním zatínání, držení stahu a uvolňování těchto svalů v různé intenzitě i intervalech (můžete si zkusit nainstalovat třeba nějakou aplikaci, která vás tréninkem provede). Možná uslyšíte, že pravděpodobnost poranění naopak zhoršuje - to však pravda není. Na prevenci poranění samo o sobě nefunguje, v kombinaci s níže zmíněnou masáží hráze však má už slibné výsledky. Může dále zkrátit délku porodu a zlepšit problémy s inkontinencí po porodu.
Masáž hráze před porodem
Jde o postupné uvolňování a protahování tkání tvořících hráz pomocí prvních dvou prstů a nějakého oleje. Provádí ho žena samotná nebo její partner, ideálně alespoň 3x týdně poslední měsíc před termínem, s použitím nějakého olejíčku (nic extra příjemného si ale nepředstavujte).
Dle souhrnu mnoha studií (i když ne všechny byly spolehlivé) masáž hráze snižuje incidenci poranění 3. a 4. stupně, v jedné i 2. stupně, a pravděpodobnost použití kleští nebo vakuumextraktoru (tzv. “zvonu”). Dle další studie skupina s masáží měla i kratší dobu průchodu miminka porodními cestami a děti měly lepší adaptaci po porodu - tento výsledek se však v dalších článcích neopakoval a rozhodně na něj nejde spoléhat. Přehled Cochrane databáze z. 2013 ( = záruka věrohodnosti) autoři uzavírají s tím, že u prvorodiček masáž hráze nejspíše snižuje nutnost nástřihu, mírně snížila i celkový výskyt poranění vyžadujících stehy. U žen, které nerodily poprvé, se tenhle jev neukázal, došlo u nich ale ke snížení bolesti vnímané 3 měsíce po porodu.
Aniball a podobná nafukovací zařízení
Překvapivě celkem populární radou je nácvik s nafukovacím silikonovým balónkem, který se vyfouklý zavede do vagíny, pak se do něj napumpuje vzduch a nafouknutý na postupně se zvětšující rozměr se ho žena snaží vypudit. Na fórech se ženy trumfují “kolik která dala centimetrů”, protože čím víc, tím snazší porod přece. Zní to logicky, že? I starší observační studie (dokonce i jedna z ČR) na menších vzorcích pozitivní vliv naznačily. Později ale proběhla větší randomizovaná studie (tedy kvalitnější a důvěryhodnější) a efekt vyvrátila. Na porodní poranění používání nafukovacích balonků tedy vliv spíše nemá.
Maliníkový čaj, lněné semínko
O maliníkovém čaji a jeho vlivu na spuštění či urychlení porodu plánuji samostatný článek, v některých diskuzích je ale s lněným semínkem doporučován i pro prevenci porodního poranění. Data k tomu nemáme úplně spolehlivá, ale již zmíněná studie z Českého Krumlova vliv ani jednoho nezaznamenala. Zkoumat více maliník v prevenci porodního poranění moc lidí nenapadlo, a já si taky neumím představit, jak by to mělo fungovat. Konzumace lněného semínka je pak z hlediska vědy v těhotenství trochu kontroverzní, protože jde o hormonálně aktivní potravinu a už u konzumace 10 g denně zasahuje do menstruačního cyklu. Ve vyšších dávkách u myší negativně působí na vývoj reprodukčního a vylučovacího systému u potomků. Lžička do jogurtu před porodem škody nenadělá, ale důkazy pro nějaký pozitivní vliv zkrátka nejsou (na zácpu si radši dejte třeba laktulózu).
B) Během porodu
Aplikace teplých obkladů během porodu
Teplo působící na oblast hráze během porodu pomáhá tkáně více prokrvit a tím je i “změkčit”. Podle Cochrane souhrnu teplé obklady přikládané k hrázi v průběhu druhé doby (= průchod dítěte porodními cestami) snižují riziko poranění 3. a 4. stupně, přehled 7 randomizovaných studií k benefitům přidává i nižší výskyt nástřihu hráze. Je to ale něco, co sama žena těžko zvládne, proberte tak tuhle možnost se zdravotnickým personálem či svou dulou. Stojí to i za zmínku v porodním plánu, pokud ho máte.
Masáž hráze během porodu
Masáž hráze může použít i personál asistující vám u porodu. Jsou důkazy, že to snižuje riziko těžkých poranění a nutnost nástřihů, i když stejně jako u masáže před porodem nejde o záruku úspěchu - v téhle randomizované studii například mezi skupinami s masáží a bez rozdíly v poraněních nebyly. Již zmiňovaný Cochrane přehled ale udává nižší riziko těžších poranění, hlavně u prvorodiček.
Pomalý, kontrolovaný porod
Narazila jsem ještě na velmi zajímavou randomizovanou studii z New Mexica z roku 2005. Autoři se snažili mezi sebou porovnat použití teplých obkladů s masáží a hands-off přístupem (tj. zdravotník na ženu nesahá až do porodu hlavičky) a zjistit, který postup je v ochraně hráze nejlepší. Žádná z metod se ale neukázala lepší než jiná. Celkově však měli skvělá čísla - 73 % žen např. porodilo bez stehů. Když se podíváme na charakteristiky porodů, většinou byly ve vzpřímené poloze, porodní asistentky ženy vedly k tlačení bez zadržování dechu a pomalému, kontrolovanému porodu hlavičky. Jde o jedinou studii, ale jiná kultura a “porodní zvyklosti” mohou mít zkrátka také velký vliv.
👉Závěr
Porod je krásný a děsivý zároveň a poranění je tak běžné, že se mu většina žen rodících přirozeně nevyhne. Není ale důvod se ho nějak obávat, v 90 % jde o ekvivalent odřeného kolena a rány v takto prokrvené oblasti se hojí velmi snadno a rychle. Těm těžším poraněním pak alespoň trochu předcházet můžete. Možné benefity v přípravě na porod přináší masírování hráze, přidat můžete cvičení svalů pánevního dna, i když to samo o sobě nese spíše jiná pozitiva (kratší porod, méně problémů s únikem moči). Naopak aniball a spol. jsou vyhozené peníze (a z vlastní zkušenosti celkem nepříjemná kratochvíle - bohužel jsem se na data podívala až po jeho impulzivním zakoupení). Nepřekvapí, že konzumace maliníkového čaje či lněného semínka vaši hráz neochrání. Když už miminko na svět přichází, může vám porodní asistentka, porodník či dula pomoci opět masírováním hráze a přikládáním teplých obkladů. Co pak můžete udělat vy, je rodit v poloze, která vám vyhovuje a nespěchat, hlavičku rodit s co největší kontrolou - to se ale samozřejmě snadněji řekne, než udělá (taky z vlastní zkušenosti).
💪Tipy:
Z někdy rozdílných zjištění observačních a randomizovaných studií usuzuji, že často stačí dělat cokoli - prostě o riziku poranění vědět, chtít mu předejít, aktivně se o svou hráz zajímat.
Teplá vana nebo sprcha v první fázi porodu pomůže oblast hráze prokrvit.
Pokud máte z poranění nebo nástřihu velký strach, proberte to s personálem v porodnici - ideálně při příjmu (u porodu už na vyjednávání a vysvětlování prostor není).
Jako vždy díky za přečtení, sdílení i reakce.
Mějte se krásně, Andrea