Komplexní přehled důkazů o epidurálu: jak moc pomáhá a v čem porod komplikuje?
A proč jsem si zrovna já vybrala rodit bez něj
Upozornění: Vnímání bolesti je hodně subjektivní a pro některé může být nepříjemné o porodu v tomto kontextu uvažovat. Kontrakce lze označovat i jako vlny, tlak apod. Ve vědecké literatuře se však mluví o porodní bolesti a proto se tomuto slovu nebudu vyhýbat ani já. Koneckonců, epidurál právě kvůli jejímu tlumení existuje.
Porod je emocionálně a hormonálně nabitou událostí, která značí největší předěl v životě ženy. Také jde ale objektivně o jeden z nejbolestivějších zážitků. Bereme to tak, že bolest a utrpení k porodu (a vlastně mateřství obecně) patří, je ale dobré si uvědomit, že jde o jediný případ, kdy je prožívání bolestí takové intenzity v péči zdravotníků vůbec akceptovatelné. Dnes je proto k dispozici mnoho způsobů, jak porodní bolest ovlivnit a právě epidurál je z nich nejoblíbenější. Bohužel o něm ale koluje řada černobílých tvrzení. Někteří od něj zrazují přefukováním rizik nebo shazováním zkušenosti žen, které se pro něj rozhodly. Podívejte se proto se mnou, co skutečně říkají dostupné důkazy.
💬 Shrnutí: Epidurální analgezie poskytuje nejúčinnější dostupnou úlevu od bolesti během porodu a pouhá žádost o ni je dostatečným důvodem pro její podání. Má možné nežádoucí účinky - nejčastější jsou pokles tlaku, horečka a potřeba močového katetru, bez rizik ale není ani u porodu trpět. I když epidurál porod o desítky minut prodlužuje, neovlivňuje rizika císařského řezu, porodu pomocí nástrojů nebo horší adaptace miminka. Nemá dopady na kojení a dle některých může pozitivně ovlivňovat riziko poporodní deprese. Vždy svá rozhodnutí proto stavte na ověřených informacích a vlastní intuici. Co je správné pro někoho jiného není automaticky správné i pro vás.(10 min čtení)
Ze slovníčku: Analgezie = tlumení bolesti, Anestezie = znecitlivění
📖 O co jde
Epidurál neboli epidurální anestezie je jedním ze způsobů, jak ovlivnit čití z dolní poloviny těla. Její podání spočívá v zavedení epidurálního katetru a kontinuální aplikaci lokálního anestetika (většinou v kombinaci s opiátem) do epidurálního prostoru (tedy kolem tvrdého obalu míchy), což poskytuje účinnou úlevu od bolesti. Zároveň umožňuje matce se stále aktivně účastnit porodu, protože neovlivňuje vědomí. Zavedení je relativně rychlé, i když někdy může být problém dostat se přes páteřní vazy do správného prostoru. Proto vás anesteziolog/žka požádá o co největší vyhrbení zad - meziobratlový prostor se tím rozšíří. V kombinaci s těhotenským bříškem, kontrakcemi a nutností se během zavádění nehýbat nejde o výkon příjemný, přesto ale přináší asi do 20 min úlevu, která za to podle většiny rodiček stojí.
🙌 Benefity
🧘♀️ Účinná úleva od bolesti a uvolnění
Máme k dispozici komplexní přehled od Cochrane databáze z roku 2018 (= důkaz maximální kvality), který shrnuje celkem 40 randomizovaných studií s více než 11 tis. ženami. Závěr je, že s epidurálem dochází na 10stupňové škále ke zmírnění bolestí o přibližně 2-3 body. Důležité je ale zmínit, že v tomto přehledu většina zahrnutých studií nesrovnávala epidurál s porodem bez medikace, ale s použitím druhé nejoblíbenější metody - opiáty podávanými nitrožilně. S epidurálem byly ale ženy celkově více spokojené.
Co nejde dobře kvantifikovat, ale zkušenosti pro tento benefit rozhodně mluví, je relaxace a odpočinek, který podání epidurálu často poskytne. Když se tělo ženy neumí v kontrakcích pro velkou bolest uvolnit, je sestup hlavičky obtížný. Může se stát, že ženě po několika dlouhých hodinách už dojdou síly, ale otevření čípku ještě není dostatečné. Epidurální anestezie pak může fungovat jako takový malý zázrak, kdy se žena uvolní (někdy dokonce i usne) a najednou porod postoupí paradoxně rychleji.
🙅♀️ 🔪 Nezvyšuje rizika pro miminko ani riziko císařského řezu
Léky používané při epidurální anestezii se v malém množství dostávají i do krevního oběhu matky a mohou procházet placentou. Současné důkazy však neukazují žádné negativní dopady na stav dětí po porodu, včetně Apgarové skóre, potřeby resuscitace novorozence či rizika přijetí na jednotku intenzivní péče. Zároveň již je dobře prokázáno, že ženy s epidurálem nemají vyšší pravděpodobnost císařského řezu. Druhou nejčastější volbou analgezie jsou opiáty podané injekčně do žíly, na rozdíl od epidurálu ale nesou riziko problémů s dýcháním a při podání krátce před porodem může být negativně ovlivněna i adaptace miminka.
😪 Může snižovat riziko poporodní deprese
V roce 2014 vyšla studie, která přesně tohle naznačila, za nedostatky v metodice ale zklidila kritiku. Závěry dalších prací na tohle téma jsou smíšené - dle některých epidurál pozitivní vliv na poporodní depresi má, dle dalších nikoli.
Pravdou je, že nekontrolovaná bolest během porodu je známým rizikovým faktorem pro vznik poporodní deprese a posttraumatické poruchy, je to ale podle mě jen jeden dílek skládačky. Myslím, že klíčem je míra kontroly nad situací a informovanost ženy, ne objektivní míra prožívané bolesti. Pokud si mohou ženy o průběhu porodu aktivně rozhodovat, cítí se v bezpečí a neděje se jim něco, nad čím nemají kontrolu, nemusí být ani ten nejobtížnější porod traumatizující.
👶 Může sloužit i u císařského řezu
Riziko císařského řezu dle dostupných důkazů epidurál nezvyšuje. U každého porodu ale může být najednou nutné ho akutně provést, pokud je ohroženo bezpečí matky či dítěte. Právě v takové situaci je již zavedený epidurál výhodou. Lze do něj podat více znecitlivujících léků a žena je prakticky ihned připravena k výkonu. V opravdu akutních situacích by jinak byla uvedena do celkové anestezie a její první kontakt s miminkem by se musel odsunout.
⚠️ Rizika a nežádoucí účinky
Někdy mohou léčiva používaná v epidurálu způsobit pocity svědění nebo těžkých nohou. Z těch zdravotně závažnějších jsou nejdůležitější 3 poměrně časté nežádoucí účinky:
Pokles krevního tlaku jako reakce na podání léků do epidurálu (asi 14 % žen). Proto je nutné tlak více kontrolovat a stabilizovat infuzí.
Horečka (23 %). U té se musí vyloučit případná infekční příčina pomocí odběrů. Při nejasnostech může miminko po porodu čekat přísnější monitoring funkcí, odběry, případně i podání antibiotik.
Vzácné není ani omezení funkce močového měchýře s potřebou zavedení močového katetru (15 %).
Méně častým nežádoucím účinkem je prudká bolest hlavy (tzv. postpunkční syndrom, < 1 %), ke které dojde v případě, že mylem zavedena o jeden prostor hlouběji (jako při odběru mozkomíšního moku) a vpichem mok uniká. Nejedná se ale o život ohrožující stav a má celkem snadné řešení - opět se povolá anesteziolog a udělá tzv. “krevní zátku”. Zákrok je to rychlý a má celkem popisný název: trochu krve pacientky se aplikuje do stejné oblasti, jako epidurál, a ta přirozeným srážením otvor zalepí.
⏳ Je porod s epidurálem delší?
Z principu fungování léčiv podávaných do epidurálu mohou snižovat účinnost děložních kontrakcí a tím prodlužovat porod. Zajímá nás hlavně případné prodloužení druhé doby porodní. Ta začíná, když je děložní čípek plně otevřený (10 cm), zahrnuje fázi tlačení a končí, když se dítě narodí. Přehled vybraných studií na tohle téma je v tabulce:
Jak je vidět, všechny ukazují na různě významné prodloužení fáze tlačení (a většina i předchozí otevírací fáze, protože je to ale díky epidurálu s minimální bolestí, nemá tohle prodloužení žádné dopady). U čtvrté studie z tabulky se trochu zastavíme, protože se v ní autoři specificky podívali na to, zda má načasování zavedení epidurální anestezie (brzy vs. později) vliv na prodloužení porodu. Jejich data ukázala, že při podání epidurálu s čípkem otevřeným alespoň na 6 cm byl porod stejně dlouhý jako bez epidurálu (povzbuzující zjištění, ale zatím není dost důkazů pro nějaké zobecnění). Z randomizované studie z roku 2014 také vyplývá, že na vnímání bolesti ani délku druhé doby porodní nemá vliv, když se epidurál při začátku druhé doby vypne.
Obecně se tedy dá shrnout, že epidurál porod většinou a při klasických postupech o desítky minut prodlouží. Existuje už ale několik slibných studií, které ukazují, že i to se může podařit změnit - ať už zmíněným načasováním podání nebo volbou typu či dávky podávaných léčiv (obecně při vynechání opiátu a/nebo snížení dávky anestetika je porod kratší, aniž bychom pozorovali efekt na účinnost).
🪠 Riziko operačního porodu (tzn. pomocí nástrojů)
Řada studií ukazovala na to, že ženy s epidurální anestezií mají o něco větší pravděpodobnost, že miminku bude třeba pomoci na svět kleštěmi či tzv. zvonečkem (což s sebou nese i větší riziko poranění hráze). Když se však autoři Cochrane přehledu podívali jen na studie publikované po roce 2005, zvýšení tohoto rizika již nebylo patrné. Důvodem je, že anesteziologové stále optimalizují typy a koncentrace léčiv používaných při epidurální anestezii a tyto modernější techniky pomáhají mnohá rizika snižovat. Novější studie už riziko operačního porodu skutečně neukazují.
🤱 Dopady na kojení
Možná jste slyšeli, že epidurál negativně ovlivňuje kojení. Z většiny studií, které jsem četla, to však vůbec nevyplývá. Výjimkou by mohla být jedna randomizovaná studie, která našla negativní sovislost s kojením v 6 týdnech u podskupiny žen, které dostaly do epidurálu vysoké dávky opiátu. Data však nebyla úplně kompletní a dávky, pro které se souvislost našla, se běžně nepoužívají.
🧠 Dlouhodobé dopady na děti
Jak už jsme si řekli, epidurální analgezie nezvyšuje riziko horší bezprostřední poporodní adaptace. O dlouhodobých výsledcích u dětí po epidurální analgezii matky jsou k dispozici však jen omezené údaje. Velký rozruch vzbudila tato studie z roku 2020, když dala do souvislosti epidurální anestezii a o 37 % vyšší riziko poruch autistického spektra u dětí. Měla ale poměrně vážné nedostatky a experti z oblastí gynekologie, anesteziologie i neonatologie a pediatrie vydali ihned společné vyjádření upozorňující, že vztah naznačený ve studii nejde považovat za kauzální. Další studie na obrovských vzorcích a s lepší kontrolou faktorů na pozadí asociaci skutečně nenašly nebo velmi slabé náznaky (9% zvýšení rizika), proto na nich stavět nejde. Pro dlouhodobé negativní dopady epidurálu tedy neexistuje žádný důkaz.
👩🏻⚕️ Co epidurál reálně obnáší?
Když za sebou máme přehled pozitivních i negativních stránek epidurální analgezie, ukážeme si trochu praxe. Pro mě osobně bylo totiž právě to důvodem, proč jsem epidurál odmítla.
Jelikož jde o malý, ale přesto lékařský výkon, je spojen s náležitými postupy. Jakmile žena vysloví žádost o epidurál, volá se anesteziolog, který je v ideálním případě dostupný do několika desítek minut, v tom horším (v noci a menší nemocnici) to ale může být i hodina a více. Zeptá se na krátkou anamnézu (hlavně ho budou zajímat alergie, léky na ředění krve či krvácivá onemocnění), popíše vám výkon a jeho rizika, podepíšete informovaný souhlas. Potom vás požádá o maximální možné vyhrbení zad v poloze vleže na boku nebo vsedě, obleče se do sterilního a oblast beder řádně odezinfikuje. Nejdříve do zad aplikuje znecitlivující injekci, takže ucítíte píchnutí a tlak, ale neměla byste pak cítit zavádění vlastního epidurálu. Mezitím vás sestra připojila k monitoru okysličení krve (kolíček na prstu) a krevního tlaku (manžeta na paži) a už dříve vám zavedla žilní kanylu s infuzí, aby se co nejvíc zmírnil už zmíněný pokles tlaku spojený se začátkem epidurálu. Pokud k němu přesto dojde, dostanete nejspíš na obličej ještě kyslíkovou masku. Odteď už budete víceméně ležet a ty hadičky a pípání nezmizí (zato ale z velké části zmizí ta bolest). Také vás čekají mnohem častější kontroly miminka a kontinuální CTG (měření ozev a kontrakcí sondou připásanou k bříšku), zavedení močového katetru a pro možné utlumení kontrakcí není vzácná ani infuze oxytocinu. Opět ale zopakuji, že je to vykoupeno účinnou úlevou od bolesti a někdy tolik potřebným odpočinkem.
U mě však porod od příchodu do nemocnice postupoval hezky (asi proto, že jsem rodila “ve své” nemocnici a cítila se tam dobře). Bolest mi přišla fakt nesnesitelná asi tak na 7 cm, ale vůbec jsem si už neuměla představit, že bych měla tohle všechno absolvovat. Chtěla jsem, aby na mě už nikdo nesahal a nemluvil a já mohla jen řvát ve sprše v tmavém koutě, zatímco mi vařící voda dopadá na záda a břicho.
👉 Závěr
Epidurál je nejpoužívanější metodou tlumení bolesti u porodu a to hlavně díky řadě pozitiv - funguje dobře, neovlivňuje miminko, nezvyšuje riziko císařského řezu ani použití nástrojů u vaginálního porodu, nemá vliv na kojení. Hlavními negativy jsou častý pokles tlaku, možnost horečky s dalším vyšetřováním, omezení pohybu a celková “medikalizace” porodu (myšleno hadičky, monitory, kontroly). I když by se vám vyhnuly všechny nežádoucí účinky a možná rizika, tohle je pravda o každém epidurálu. Proto má porod s ním i bez něj svá pro a proti - ani jedno není obecně lepší nebo horší. Co jedna žena vnímá jako obtěžující, druhé nevadí, co jedna nepotřebuje, u druhé může znamenat doslova spásu. Viděla jsem stovky porodů, ale zažila jen ten svůj. Ani by mě nenapadlo soudit, jaký byl porod někoho jiného (a nechápu, že si to ženy navzájem dělají) 😉 #kazdyporodjehrdinstvi
💪 Tipy na závěr
Nestavte svá rozhodnutí na radách a zkušenostech někoho jiného.
I pokud si přejete rodit přirozeně bez zásahů, neuvažujte o epidurálu jako o selhání. Porod nejde dopředu naplánovat a zcela určitě vás něčím překvapí (i pokud jste už rodila). Epidurál pro vás a vaši situaci může být tou nejlepší možnou volbou.
Pokud se bojíte prodloužení porodu, zkrátit ho může použití porodnického míče (nejvíce se mluví o tzv. peanut ball, protože ho jde použít i s epidurálem na lůžku).
Pokud o epidurálu uvažujete, počítejte s tím, že nemusí být dostupný hned, jakmile o něj požádáte. Nechte si nějakou časovou rezervu.