Pozitivní streptokok před porodem
Máte odmítat antibiotika u porodu? Nestačí na streptokoka náhodou strkat do 🔶 česnek nebo užívat lichořeřišnici?
Streptococcus agalactiae nebo také streptokok skupiny B, zkráceně GBS, je bakterií, o které pravděpodobně vůbec neuslyšíte, dokud nečekáte miminko. Na přítomnost GBS jsou totiž všechny těhotné testovány. Důvodem je, že jde o jednu z hlavních příčin potřeby intenzivní péče v neonatologii. Přesto, že máme celkem dost důkazů pro benefity podání antibiotik během porodu v případě nosičství, objevují se na internetu stále častější mýty kolem rizik GBS sepse i alternativních možností, jak se s ním “vypořádat”. Právě na ně si posvítím v dnešním díle.
🤒 GBS onemocnění
Víme, že 10-30 % žen jsou tzv. nosičky GBS - tato bakterie je součástí jejich normální vaginální mikroflóry a nepůsobí jim žádné obtíže. Komu ale působit obtíže může, jsou novorozenci těchto žen.
Poprvé se o ton začalo mluvit v 70.letech, kdy si lékaři všimli, že je právě tato gram pozitivní bakterie zodpovědná za značnou nemocnost novorozenců. Dnes víme, že jde o vůbec nejčastějšího původce infekčního onemocnění novorozenců. Většinou u nich probíhá pod obrazem sepse, méně často jako zánět plic nebo mozkových obalů. Může vyústit v poměrně dlouhý pobyt na novorozenecké jednotce intenzivní péče a děti přímo ohrožuje na životě.
Rozlišujeme časný typ GBS onemocnění, který se rozvíjí v prvních 6 dnech života (nejčastěji ale už v prvních 12 hodinách) a pozdní, který začíná po prvním týdnu. Dnes se budeme bavit pouze o časném typu novorozenecké GBS infekce, protože právě ta souvisí s kolonizací GBS v porodních cestách (a navíc je častější).
💉 Podání antibiotik během porodu
Když se GBS identifikoval jako nejčastější původce časné novorozeneckého sepse, mnoho zemí včetně ČR zavedlo plošný screening těhotných. Mezi 35.-37. týdnem jsou při něm všechny ženy na přítomnost streptokoka testovány a v případě, že je výsledek pozitivní, jsou jim během porodu podána antibiotika (většinou penicilin). Za kompletní ochranu se považuje podání penicilinu alespoň 4 h před porodem. Právě díky tomuto postupu (kterému říkáme antibiotická profylaxe) je riziko časné sepse novorozenců GBS pozitivních matek významně sníženo (skoro 10x, z 1,7 na 0,2 případů na 1000 živě narozených dětí).
Existují i jiné přístupy, v některých zemích se GBS u těhotných plošně netestuje, také ale mají výskyt časných GBS sepsí u novorozenců vyšší (např. v Anglii je 2 násobný).
Odhaduje se, že ATB profylaxe ročně zabrání přibližně 29 tis. případů sepse a 3 tis. úmrtí novorozenců. I přesto v rozvinutých zemích umírá celkem 2-5 % donošených dětí s GBS infekcí (u těch nedonošených je to 20-30 %).
👻 Streptokok a nejčastější mýty
Setkala jsem se přesto na internetu s názory, že by GBS pozitivní ženy měly u porodu ATB odmítnout. Často se u toho zmiňuje, že je udávané riziko sepse přece zanedbatelné, antibiotika mají celoživotní negativní dopad na mikrobiom dítěte a GBS lze vymýtit česnekem nebo lichořeřišnicí.
Vezmeme si tedy tyto mýty postupně (seřazeno pro vás na škále “skoro legit” až po “WTF”🤭).
Vliv na mikrobiom dítěte
Antibiotika podávaná u porodu neúčinkují bohužel jen na GBS, ale i další gram pozitivní bakterie. Právě proto lze u dětí, které byly antibiotikům během porodu vystaveny, detekovat změny ve složení jejich mikrobiomu oproti ostatním dětem.
Většina těchto změn je ale s největší pravděpodobností přechodná - do 12 měsíců se totiž u dětí z velké části upravily. Mnohem mírnější byly navíc změny mikrobiomu v případě vaginálního porodu (oproti císařskému řezu) a kojení delšího než 3 měsíce.
Jaké dopady na celkové zdraví dětí do budoucna tato přechodná změna mikrobiomu má, v tuto chvíli absolutně netušíme. Vzhledem k tomu, že GBS infekce je potenciálně život ohrožující, převyšují proto přínosy ATB profylaxe její rizika.
Jsou rizika GBS onemocnění nízká?
Riziko GBS infekce miminka u GBS pozitivní matky se (bez podání antibiotik) odhaduje na 1-2 %. Což zní jako nízké číslo, musíme si ale uvědomit, že jde o populační odhad - v realitě vstupuje do hry mnoho dalších proměnných. Záleží, zda bylo těhotenství komplikované např. těhotenskou cukrovkou (zvyšuje riziko), jak dlouho porod trval a jestli a jak dlouho byla odteklá plodová voda (čím déle, tím je riziko vyšší), zda měla matka projevy infekce a zvýšené zánětlivé parametry (oboje riziko zvyšuje) i na miminku samotném. Děti narozené < 28 týdnem nebo s porodní hmotností < 2500 g totiž mají riziko GBS infekce až 14x vyšší.
Navíc se do čísel s počty případů počítají pouze ty potvrzené kultivací (tedy ty, kde byl GBS nalezen v odebrané krvi nebo mozkomíšním moku). Většina novorozenců má ale tyto výsledky falešně negativní, a to i když jsou velmi nemocní a vyžadují intenzivní péči. To reálný výskyt GBS sepse značně *podhodnocuje.*
Probiotika
V teorii je za užíváním probiotik slibná idea - podpoříme růst “hodných bakterií”, které růst nežádoucího GBS potlačí. Bohužel ale randomizované studie ukázaly, že je tato teorie chybná. Užívání probiotik v těhotenství vedlo k nižšímu výskytu zažívacích symptomů těhotných žen, ale ne k nižší detekci GBS.
Česnek
Česnek má známé protizánětlivé i antimikrobiální účinky, což znamená, že působí proti mikroorganismům. Buď je přímo zabíjí nebo alespoň zpomaluje jejich růst. I v této studii se ukázalo, že česnek obsahuje celkem 4 látky, které růst konkrétně GBS potlačují.
Jenže se to ukázalo v Petriho misce. Neexistuje jediná studie na lidech. Proto nikdo neví, co udělá česnek ve vagíně - mohl by popálit sliznici, spustit předčasný odtok plodové vody nebo taky prostě jen nefungovat, protože petriska zkrátka není totéž, jako přirozené prostředí. Celkem pravděpodobné je, že i kdyby fungoval, bude tento efekt velmi přechodný. I načasování podání ATB je cíleno na během porodu, protože když se GBS vymýtí během těhotenství, do porodu se ještě vrátí (a je to tak úplně k ničemu).
Lichořeřišnice
Relativní novinka mezi pseudoradami, co se streptokokem skupiny B, je lichořeřišnice a různé její extrakty či tinktury. Údajně má mít antimikrobiální účinky právě proti GBS. Kromě toho, že je to také založeno na experimentu v laboratoři a ne na lidech, daná studie stojí za zmínku i z dalšího důvodu.
Publikována byla v r. 2022 v časopise s důvěryhodným názvem “Journal of Pharmacognosy and Phytochemistry”. Asi 5 vteřin googlování ale odhalí, že jde o tzv. predátorský časopis. Mezi ty se řadí periodika, která postrádají řádný recenzní proces a za poplatek otisknou všechno, co jim kdokoli pošle. Jde jim jen o rychlý zisk a celkově pokrucují vědu (nehledě na poškození reputace lidí, kteří v nich publikují).
To, že v případě užívání lichořeřišnice v těhotenství existují obavy i ohledně bezpečnosti pro plod, je už jen takový detail.
Závěr
GBS sepse je u novorozenců závažnou a potenciálně život ohrožující komplikací. Mám v hlavě jeden post od @zblondynyzubarkou, kde trefně poznamenala, že pokud chcete vědět, jaké dopady má odmítnutí nějakého preventivního opatření (třeba čištění zubů, používání SPF), zeptejte se toho, kdo pak případně řeší případné následky (zubaře, onkologa).
I když samozřejmě máte právo antibiotickou profylaxi u porodu odmítnout, jako někdo, kdo děti s GBS sepsí léčí, vám říkám, nechte si dát ty antibiotika a nechte si je dát včas 🙏.
Další věc je, že pokud se u GBS pozitivní ženy nepodají vůbec nebo se nestihne ten bezpečný interval (což v případě penicilinu znamená alespoň 4h před porodem), miminko musí mít zvýšenou monitoraci životních funkcí v prvních 24 - 48 hodinách po porodu. To v praxi znamená, že za vámi po porodu každou hodinu přijde sestra, zkontroluje ho a bude mu měřit dechy, pulsy, teplotu. Pokud bude něco jen trochu v nepořádku (obzvlášť pokud se narodilo předčasně), čekají ho odběry, zavedení kanyly a dle výsledků podání dvojkombinace antibiotik. Podezření na infekci u novorozenců opravdu nebereme na lehkou váhu.
Musím se přiznat, že to je zrovna pro mě citlivé/aktuální téma. U prvního porodu jsem měla GBS a vzhledem k dlouhému trvání 1.doby porodní jsem měla ty antibiotika infuzně podána podle mě minimálně 3x. Syn byl nakonec CS, ze článku chápu, že i na porod CS jsou antibiotika potřeba? Já měla právě za to, že riziko vzniká průchodem vaginálním otvorem. Co mě ape víc zajímá vlastně než to, jaký dopad to má na jeho mikrobiom je, jaký dopad to mělo na můj mikrobiom, protože jsem na čím dál víc věci citlivá, mám dlouhodobě podezření na HIT a tedy je to výrazné horší, což jsem teda už slyšela i od jedné jiného matky, ze se jí to tímto zhoršilo. Jen je to jeden průběh. Zajímalo by mě, jestli za tím je neco více nebo jen blbá souhra událostí 😬 řeším, protože mě za nějakou dobu čeká druhý porod a trochu se bojím, že budu opět pozitivní, ale myslím, že bych si netroufla antibiotika odmítnout. Tentokrát vím, že bych si připravila do zásoby na kompeznaci probiotika, ale u prvního porodu jsem byla tak mimo, že mě to nenapadlo a vlastně mně to ani nikdo nepřipomněl, samozřejmě se řešily důležitější věci jako železo atd.
Díky za článek! Byla jsem pozitivní na streptokoka a porod nabral tak rychlý spád, že se stihla jen jedna dávka atb, a to navíc jen asi hodinu před porodem, byl to nečekaný fofr. Přemýšlím teď tedy nad účinností atb, pokud jsme to 4hodinové časové okno nestihli. V porodnici jsem se dozvěděla, že to nevadí, syn zvláštní a častější monitoring neměl. Nevím tedy, zda jsme tedy stále v nějaké rizikovější skupině...?