Screening v prvním trimestru
Jaké jsou možnosti prvotrimestrálního screeningu a jak rozumět pozitivním výsledkům?
Vypadá to jako zvláštní díl pro předvánoční čas. Nicméně tohle téma se mě osobně v tuto chvíli vůbec netýká, takže jde o čistě altruistický díl (Veselé Vánoce 🤓). Děti se totiž rodí pořád a to znamená, že strachy spojenými s prvotrimestrálním screeningem si právě teď někdo z vás nebo vašich známých prochází. Snad je tenhle článek pomůže usměrnit.
Pokud bych měla říct, kterých dotazů od kamarádů, známých a kamarádů kamarádů jsem dostala nejvíce, byly by to právě ty na výsledky prvotrimestrálního screeningu. Jde o vyšetření, které slouží k časné identifikaci vývojových vad a syndromů u plodu, obavy a nervozita k němu proto tak nějak patří - a obzvlášť když vyjde jinak než negativně. Jaké jsou ale vůbec typy prvotrimestrálního screeningu? Jak bychom měli přemýšlet o jejich výsledcích? Co znamená případný pozitivní výsledek nebo když vám vyjde u něčeho zvýšené riziko? Přesně k tomu by vám měl pomoci dnešní newsletter.
💬Shrnutí: Prvotrimestrální screening můžete (ale nemusíte) absolvovat prostřednictvím klasického kombinovaného screeningu nebo si zvolit modernější (a dražší) neinvazivní prenatální test (NIPT). V obou případech je ale důležité výsledky správně interpretovat, screeningové testy slouží totiž jen k identifikaci rizik. V případě zjištění zvýšeného rizika je nutné provést některou z invazivních diagnostických metod, jako je odběr choriových klků nebo amniocentéza. 
Ze slovníčku:
Screening = metoda vyhledávání časných stádií onemocnění nebo patologických stavů s cílem snížit úmrtnost a nemocnost pacientů díky včasnému zásahu.
Diagnostika = vyšetřovací metoda s maximální možnou senzitivitou (tj. schopností správně označit nemocnou osobu jako nemocnou) i specificitou (tj. schopností označit zdravou osobu jako zdravou)
Preeklampsie = poměrně nebezpečné onemocnění, kdy se kvůli zhoršenému průtoku placentou zvyšuje krevní tlak matky a dochází k poškození jejích orgánů. Většinou je nutné těhotenství ukončit
🤰Klasický kombinovaný screening
Přehled
První náznaky screeningového testování se objevily v 80. letech 20. století, když si vědci všimli, že změny v hladinách některých měřitelných hormonů a bílkovin v krvi matky (tzv. markery) jsou častěji spojeny s různými syndromy. Sadu sledovaných markerů různě zdokonalovali, aby měl test co největší výpovědní hodnotu, a přidali k tomu i ultrazvukový screening plodu s měřením šíjového projasnění. Proto se tomuto nejklasičtějšímu prvotrimestrálnímu screeningu říká kombinovaný. Není povinný a není ani hrazen z pojištění. Nemusíte ho tedy absolvovat vůbec nebo se rozhodnout pro jiný test (viz dále).
Nicméně, pokud se rozhodnete ho absolvovat, odběr krve musí být správně načasován. Dělá se většinou v termínu 10+1 až 11+6 (záleží, jak to má nastavené konkrétní laboratoř - proto se řiďte termínem, který vám v daném místě dají). Důvodem jsou změny hladin sledovaných marketů v závislosti na délce těhotenství. Ultrazvukové vyšetření následuje obvykle mezi 12.-14. týdnem a při něm je rodičům sdělen výsledek screeningu.
Spolehlivost
Všechny tyto parametry se dají dohromady a počítačový program vyplivne nějaké riziko pro nejčastější syndromy: Downův (extra chromozom 21), Edwardsův (extra chromozom 18) a Pataův (extra chromozom 13). Vyhodnotí také riziko preeklampsie a růstové retardace plodu (tzn. že bude hůře vyživován a méně poroste).
Výhodou je, že jde o neinvazivní a poměrně snadné vyšetření, kdy kombinací těchto faktorů můžeme dosáhnout slušné citlivosti. Třeba pro nejčastější Downův syndrom se udává přesnost kolem 80-85 % (záleží na věku matky). Nevýhodou však je, že i malá odchylka v jednom parametru posune rizika do šedé nebo rovnou nebezpečné zóny (a vyděsí rodiče k smrti). Míra falešně pozitivních výsledků je ale přitom kolem 5 % (což je hodně).
⚠️ Co to znamená, když nám vyjde vyšší riziko?
Musíme si uvědomit, že tento test není diagnostický. Má za cíl s minimem nákladů a rizik vyselektovat ty ženy, které je třeba dovyšetřit. Pozitivní výsledek prvotrimestrálního kombinovaného screeningu obvykle znamená, že riziko výskytu některého ze syndromů vyšlo větší než stanovená hranice - u Downova syndromu je to třeba 1:100.
Z mojí zkušenosti je ale důležité, proč vyšlo riziko zvýšené.
Nic se tady nedá slibovat a rozhodně nemám nic exaktního, o co bych se v tomhle tvrzení mohla opřít. Vnímám ale velký rozdíl mezi situací, kdy program vypočítá vyšší riziko kvůli jednomu biochemickému markeru (třeba v kombinaci s věkem mezi 32-35 lety) a tím, kdy jsou “mimo tabulky” všechny sledované parametry (tedy biochemické i ty sledované ultrazvukem). Každý sledovaný parametr sám o sobě totiž např. s Downovým syndromem souvisí maximálně v 70 %. Až při jejich kombinaci dosáhneme vyšší citlivosti (kolem těch 85 %).
Výpočet rizika může být jen tak přesný, jako údaje, které do programu zadáme. U žen s velmi nepravidelným cyklem a nejistým datem ovulace může být naměřená hladina biomarkerů jiná kvůli špatnému odhadu stáří plodu. Také jsou biomarkery ovlivněny hmotností, etnicitou, kouřením, cukrovkou na inzulinu, zda je těhotenství spontánní či po IVF (in vitro fertilizaci), dvojčetným těhotenstvím (a záleží i na tom, zda jsou dvojčata jedno- nebo dvojvaječná) i tím, jestli vyšlo zvýšené riziko v předchozím těhotenství. Program většinu těchto faktorů zohledňuje, samozřejmě ale přesnost výpočtu komplikují.
Navíc 5% výskyt falešných pozitivit vzhledem ke vzácnosti syndromů znamená, že je většina pozitivních výsledků pozitivních falešně. Podrobněji se o tomhle principu zmiňuji v poznámce pod čarou níže, ale princip je asi tenhle: rizika syndromů jsou tak nízká, že je riziko falešně pozitivního výsledku převyšuje. A to platí obzvlášť pro kombinovaný screening.
Proto v případě, že vyjde tento kombinovaný screening pozitivně nebo “na hraně”, nepropadejte panice. Pozitivní výsledek jen říká, že bychom se na toto těhotenství měli podívat pozorněji. Pro finální diagnózu je ale třeba dovyšetření pomocí některé z přesnějších a skutečně diagnostických metod, které nám umožní podívat se na genetickou informaci plodu přímo.
💉Invazivní diagnostické metody
Odběr choriových klků (CVS) a amniocentéza
Tyto metody se k ověření výsledku screeningu využívají nejčastěji. Obě zahrnují zavedení tenké jehly přes břišní stěnu matky do dělohy pod ultrazvukovou kontrolou a odběru materiálu k dalšímu vyšetření - vzorku placenty nebo plodové vody. Protože se díky nim díváme přímo na genetickou informaci plodu, mají vysokou míru přesnosti - kolem 98-99%.
Odběr choriových klků se provádí mezi 10.-13. týdnem a trvá asi půl hodiny. Výsledky by měly být k dispozici za 5-7 dní. Amniocentéza se provádí později, mezi 15.-20. týdnem. S ohledem na to, kolik buněk se ve vzorku zrovna povedlo odebrat, mohou být výsledky k dispozici za několik dní až týdnů.
Kordocentéza
Kordocentéza stojí vedle CVS a amniocentézy trochu stranou. Dochází během ní k odběru pupečníkové krve a provádí se po 17. týdnu. Kromě vyšetření chromozomálních abnormalit slouží i k posouzení krevních poruch, vývojových vad nebo vrozených infekcí plodu (jako je toxoplazmóza, CMV nebo zarděnky). Také jde jejím prostřednictvím podat transfuzi plodu v případě těžké anémie. Protože dochází k odběru krve plodu přímo (a ta obsahuje dost buněk vhodných ke genetickému vyšetření), jsou výsledky k dispozici nejrychleji (do 2-3 dnů). Proto jde o vhodné vyšetření v případech, kdy nad rodiči visí rozhodnutí o ukončení těhotenství, ale tlačí je čas. Jinak se ale k prenatální diagnostice nepoužívá.
Rizika spojená s invazivními vyšetřeními
Hlavním rizikem spojeným s amniocentézou i CVS je ztráta těhotenství. Všude se dočtete, že se toto riziko pohybuje kolem 1 %, to je ale velmi nadhodnocené. Podle systematického přehledu z roku 2014 je riziko u CVS 0,22 % a amniocentézy dokonce jen 0,1 %. Přehled z roku 2019 rovněž uvádí minimální rizika obou výkonů. Roli hraje i časový aspekt - podle Cochrane přehledu je v prvním trimestru bezpečnější odběr choriových klků přes břišní stěnu, ve druhém už amniocentéza. Kordocentéza nese riziko trochu vyšší - různé zdroje udávají výskyt potratu v asi 1,3-2 % případů (a proto se k diagnostice nepoužívá, pokud to není nutné).
🩸NIPT - nejpřesnější (ale jen) screeningová metoda
NIPT je zkratka pro non-invasive prenatal testing (neinvazivní prenatální test). Jde o poměrně moderní metodu prenatálního screeningu, která chytře využívá toho, že v krvi matky vždy koluje malé množství volné DNA plodu. Porovnáním s DNA matky lze najít případné rozdíly a nesrovnalosti (jako je třeba chromozom navíc u trizomií nebo chromozom Y značící mužské pohlaví plodu - ten jinak u matky taky nenajdeme).
Jde o nejpřesnější screeningovou metodu a provádí se trochu dříve než kombinovaný screening- už od 10., někdy i 9. týdne. Přehled z roku 2017 udává následující úspěšnost NIPT metody: 98,9 % při určování pohlaví, 99,4 % pro Downův syndrom, 97,7 % pro Edwardsův syndrom a 90,6 % pro Patauův syndrom. Míra falešně pozitivních výsledků je oproti klasickému kombinovanému screeningu skvělá - kolem 0,1 % u všech třech diagnóz. I takto nízká míra falešné pozitivity ale vzhledem ke vzácnosti syndromů stejně znamená, že hodně z pozitivních testů bude pozitivních falešně1. Právě proto jde o metodu screeningovou, nikoli diagnostickou. I tady se musí případný pozitivní výsledek potvrdit ještě některou z výše zmíněných invazivních metod. Obecně se na něj ale můžeme spolehnout více než na výsledek kombinovaného screeningu. Také snižuje nutnost invazivních testů.
Má ovšem i řadu nevýhod. První je cena, která začíná na 12 tisících. Také na rozdíl od kombinovaného screeningu nehodnotí riziko růstové retardace nebo preeklampsie a rizikové ženy tak nemají šanci včas zahájit profylaktické užívání aspirinu (což riziko preeklampsie snižuje). Udává se navíc, že přibližně v 5 % případů test úplně selže. A pokud by se používal sám o sobě bez ultrazvuku, mnoho vad, které by se jinak odhalily díky většímu šíjovému projasnění, zůstane nerozpoznáno.
👉Závěr
Hlavním přínosem prvotrimestrálního screeningu je včasné odhalení potenciálních problémů, což dává rodičům možnost udělat informované rozhodnutí ohledně pokračování těhotenství. Možnost falešně pozitivních výsledků však často vede k nadměrné úzkosti a stresu. Proto se každý pozitivní nález musí potvrdit odběrem choriových klků nebo amniocentézou. Oba výkony představují minimální riziko a jejich výsledky jsou tak spolehlivé, jak to jen jde.
Sama jsem v těhotenství absolvovala klasický kombinovaný screening. V případě, že by riziko vyšlo trochu zvýšené (ale ne dost na to, aby bylo indikováno invazivní vyšetření), přidala bych k tomu NIPT test. Bohužel jsem toho ale viděla dost a nějaký negativní screening mě moc neuchlácholil. Screeningové metody, i ty sebepřesnější, totiž pochopitelně nejsou 100%. V kontextu toho, co všechno může být “špatně”, testují zlomek diagnóz a ještě k tomu nepřímo (v případě kombinovaného screeningu) nebo jen na zlomku genetické informace (v případě NIPT).
Pravdou ovšem je, že všechny vady a syndromy jsou ve skutečnosti velmi vzácné. A i to zvýšené riziko 1:100 pořád znamená, že je miminko na 99 % v pořádku. Zkuste si tohle opakovat, pokud vás strach z výsledků screeningu přepadne.
💪Tipy na závěr:
Objednejte se na screening včas, pro přesné výsledky je správné načasování rozhodující.
Pokud kombinovaný screening ukáže vysoké riziko, jsou na řadě invazivní diagnostické testy jako CVS či amniocentéza. Pokud je ale riziko “jen” v tzv. šedé zóně, můžete se rozhdonout nejdříve pro NIPT test (podle některých dat je pro to optimální rozmezí rizika 1:101 až 1:1000). Někdy je také NIPT následující po pozitivním kombinovaném screeningu hrazen pojišťovnou.
Pokud jste se místo kombinovaného screeningu rozhodli rovnou pro NIPT test, pořád bych doporučila doplnit jej o ultrazvuk s měřením šíjového projasnění a detekcí vad.
Dostat výsledky s vysokým rizikem je velmi stresující. Připomeňte si ale, že máte mnohem větší pravděpodobnost, že je výsledek pozitivní falešně, než že miminko daný syndrom opravdu má. Vyhledejte jakoukoli podporu potřebujete, rozmyslete si v klidu další kroky a snažte se dívat se na věc maximálně racionálně. Pozitivní screening není diagnóza, pro tu je třeba dalších vyšetření.
Zdroje článku zde
Děkuji vám za přečtení. Radost mi dělá každé vaše sdílení článku, odběr i reakce. Nově mi také můžete koupit kafe. A upřímně za všechnu vaši podporu v celém roce děkuji a přeji krásné svátky! 🎄
Jak je to možné? Vždyť 99% úspěšnost správné diagnózy a falešná pozitivita jen v 0,1% jsou přece skvělé!?
Vypadá to tak (a obecně řečeno jsou). Čím je ale vzácnější diagnóza, kterou test hodnotí, tím jsou nároky vyšší. Podívejme se třeba konkrétně na Patauův syndrom - ztrojení chromozomu 13. Jeho výskyt se odhaduje asi na 1:6000 těhotenství. Vzhledem k vysoké citlivosti metody, pokud uděláme 6 tisíc NIPT testů, 1 z nich opravdu správně najde plod s Patau syndromem. Jenže z těch 6 tisíc testů nám vyjde pozitivích 7 - a 6 z toho neprávem (to je ta míra falešné pozitivity v 0,1 %). Proto je i tady nutné pozitivní nález ověřit - tím spíše, pokud se rodiče na základě výsledku rozhodují o případném ukončení těhotenství. Také je dobré poznamenat, že z kombinovaného screeningu při 5% míře falešně pozitivních výsledků vyjde z těch 6 tis. screeningů pozitivních 301. A jen ten 1 správně.