Umělý oxytocin u porodu, díl 1.

Opravdu se podává oxytocin zbytečně? Spoiler alert: ano i ne.

Vítám všechny v novém roce! PoroPravdy jej začínají hloubkovým ponorem do důkazů i mýtů o oxytocinu. Prořídnutí listopadových příspěvků (kvůli atestaci) si všichni vynahradíme dnešním dvojčíslem. 2. díl o mýtech kolem oxytocinu čekejte ve svých schránkách hned vzápětí 🤓.

---

Oxytocin, hormon produkovaný v hypotalamu a vylučovaný zadní částí hypofýzy, hraje klíčovou roli během porodu a jeho syntetická forma se proto celkem běžně v porodnictví používá. Rozhodně má své místo a indikace, v posledních letech se ale množí kritické hlasy. V lepším případě konstatují, že je jako lék nadužíván, v horším rovnou hystericky varují před narušenou vazbou mezi matkou a dítětem, problémy s kojením, poporodní depresí. Do inboxu na instagramu mi už přišlo vícero dotazů tohoto rázu, nedávno ale i s odkazem na konkrétní článek a velkým strachem z možných dlouhodobých dopadů umělého oxytocinu. Pojďte se proto se mnou podívat na skutečná fakta v dnešním dvojitém newsletteru.

Photo by Stephen Andrews on Unsplash

💗 Přirozený oxytocin

Náš vlastní oxytocin je produkován v hypotalamu a uvolňován v pulzech zadní částí hypofýzy. Hraje klíčovou roli pro porod, kojení, při navazování citových vazeb a vztahů a moduluje i teritoritální chování nebo vnímání stresu a bolesti. Během porodu se oxytocin uvolňuje v reakci na otevírání děložního hrdla a způsobuje rytmické děložní stahy. Dokonale ale všem jeho účinkům nerozumíme, protože působí v souhře s dalšími hormony, neurotransmitery, drahami a periferním systémem. Důležité pro článek je, že se krom porodu a kojení uplatňuje při tvorbě vztahů - ať už mezi matkou a dítětem, ale i všech ostatních a v sociálním chování obecně.

💉 Umělý oxytocin a kdy se podává

Chápu, že všechny zásahy do průběhu přirozeného porodu jsou pomalu sprostá slova. Přát si vaginální porod bez intervencí, připravovat se na něj a dát zdravotníkům tato přání najevo je naprosto v pořádku. V rámci diskuze o zbytečnosti (nejen) oxytocinu se ale úplně vytrácí ten úhel pohledu, že zasáhnout je zkrátka někdy třeba. A oxytocin může být cestou, jak vaginálního porodu docílit, ne překážkou. Například pokud miminko špatně roste nebo se u ženy rozvíjí preeklampsie, čekání zvyšuje riziko komplikací, pro které může být nutné provést akutní císařský řez. Stejně jako jiné intervence, i oxytocin má své jasné a podložené indikace. Používá se ve kterékoli ze 3 fází porodu:

I. Indukce porodu

V některých případech přínosy vyvolání porodu převažují nad riziky pokračování těhotenství, například:

Růstová restrikce plodu

U plodů, které jsou vzhledem k týdnu těhotenství menší, mají zvýšená rizika komplikací včetně nitroděložního úmrtí. Zpomalení růstu totiž obvykle odráží nedostatečnost placenty či problém s pupečníkem (ev. zdravotní komplikace na straně plodu). Pupečník a placenta však jsou jediným způsobem, jak dítě v děloze získává živiny (proto to zpomalení růstu) a okysličenou krev (proto to riziko úmrtí). Jakýkoli problém s nimi nelze vyřešit jinak, než porodem¹.

• Zároveň je samozřejmě pravda, že odhad hmotnosti plodu pomocí ultrazvuku není přesný. Resp. je celkem spolehlivý v průměru, až u 30 % dětí se ale liší o více než 10 % (a chybovost je vyšší právě u dětí menších nebo větších, než pro které byly modely odhadování hmotnosti vyvinuty).

• Také je pravda, že část dětí je prostě menších a přitom jsou zdravé.

• Právě proto se ale váhový odhad dělá opakovaně a přihlíží se k dalším faktorům: konstituci rodičů, k tomu, zda byl plod menší po celou dobu nebo došlo ke zpomalení růstu v závěru, k průtokům v pupečníku a mozku miminka, dalším zdravotním rizikům. Velmi obecně řečeno, pokud se růst miminka zpomaluje, je čas indukci naplánovat a pokud jsou horší průtoky, je čas k ní přikročit ihned (nebo k císařskému řezu).

Ze studií víme, že je oxytocin ve vyvolání porodu účinný. Při podání po otevření čípku > 5 cm je i incidence císařských řezů výrazně nižší, než když se podá dříve². Efektivnější je také oxytocin v kombinaci s amniotomií (tzv. puštěním vody).

Přenášení

Tady záleží, jak moc žena přenáší i dalších faktorech. Proto jsem o tom napsala celý samostatný newsletter. Indukce po termínu ale ve srovnání s čekáním na spuštění porodu dle nejkvalitnějších důkazů, které máme, snižuje riziko komplikací na straně matky i dítěte, včetně nitroděložního úmrtí. Opakovaně narážím na sociálních sítích na tvrzení, že neexistují důkazy, že by indukce po termínu snižovala rizika komplikací - a to jednoduše není pravda. Např. v r. 2019 musela být jedna randomizovaná studie ukončena předčasně, protože ve skupině, kde se čekalo na samovolné spuštění porodu po 41. týdnu, byla významně vyšší mrtvorozenost.

Odtok plodové vody

V případě, že dojde k předčasnému protržení plodových obalů (= odtoku plodové vody), ale porod se sám nespustí, je třeba ženu i miminko po porodu více hlídat. Jakmile totiž voda odteče, zruší se tím ochranná bariéra a dítě i matka jsou ohroženi infekcí. Toto riziko roste s dobou trvání odtoku plodové vody a použití právě oxytocinu jej účinně snižuje (protože zkracuje porod). Stejně tak máme kvalitní důkazy, že indukce obecně v takovém případě snižuje indukce riziko sepse dítěte (aniž by zvyšovala riziko císařského řezu).

Některé zdravotní komplikace matky nebo plodu

Sem patří např. nedostatek plodové vody, vysoký krevní tlak matky, preeklampsie, HELLP syndrom, gestační diabetes a další. Každý z těchto stavů by si zasloužil vlastní díl newsletteru. Pro ten dnešní bude muset stačit, že všechny jsou rizikové a indukce je při nich často nutná, ať už kvůli zdraví matky nebo dítěte.

Ve výše jmenovaných případech (a nejen u nich) nečinnost a vyčkávání zvyšují rizika pro dítě i matku. To, že jde o vzácné komplikace (např. mrtvorozenost v ČR se pohybuje kolem 3,6:1 tis. porodů), neznamená, že se hrát tuhle loterii vyplatí - v sázce je totiž poměrně hodně.

II. Urychlení porodu

V případech, kdy porod nepostupuje, lze podat umělý oxytocin k posílení děložních kontrakcí. Samozřejmě je ale celkem problematické, jak správně definovat “pomalu postupující porod”. K dispozici máme zastaralé poučky o tom, že by se měl čípek otevírat cca rychlostí 1 cm za hodinu, které ale neodpovídají realitě většiny porodů.

Přesto má i tento zásah své místo. Stejně jako předčasný odtok plodové vody, i příliš dlouhý porod zvyšuje riziko infekce i jiných komplikací - a podání oxytocinu je proto prokazatelně snižuje. Navíc po několika hodinách bolestivých, ale neefektivních kontrakcí může být žena (nebo její děloha) vyčerpaná. Oxytocin porod skutečně zkrátí - a to aniž by se zvyšovala rizika císařského řezu (ta naopak mohou růst, když se podávání oxytocinu ukončí dříve).

III. Poporodní krvácení

Ve třetí době porodní, která začíná ihned po porodu miminka a končí porodem placenty, se reálně oxytocin používá nejčastěji. Jeho profylaktické podání (= “pro jistotu”) totiž dle dostupných důkazů (o vysoké kvalitě) významně snižujeriziko poporodního krvácení. Snižuje i potřebu krevních transfuzí a dalších léků. Nevýhodou je možnost vyšší bolestivosti při zavinování dělohy bezprostředně po porodu.

Protože je dnes v rozvinutém světě poporodní krvácení vzácné, neuvědomujeme si jeho závažnost. Před zavedením rutinního podávání oxytocinu ale bylo hlavní příčinou mateřské úmrtnosti. Pro představu stránka na wikipedii o poporodním krvácení uvádí, že v UK je příčinou úmrtí žen v 0,4 případech na 100 000 porodů. V subsaharské Africe je to asi 375 x více, 150/100 000 porodů.

Všechny odborné organizace proto doporučují oxytocin jako základní pilíř léčby i prevence poporodního krvácení.

Přesto se nutnost rutinního podání oxytocinu všem ženám, hlavně těm s nízkým rizikem krvácení, pravidelně vrací do diskusí. Menší studie naznačují, že v nízkorizikové populaci by mohl stačit i pasivní management, tedy vyčkávání a podání v případě potřeby (vyžaduje to však vysokou kvalifikaci a zkušenost personálu). Stejně tak existuje malá studie, ve které hladiny přirozeného oxytocinu zvýšila stimulace bradavek nebo kojení. To ale neznamená, že by to stačilo na prevenci poporodního krvácení u všech. Odborná doporučení opravdu zní tak, že by umělý oxytocin měly po porodu dostat prakticky všechny ženy.

☣️ Proč s ním zacházet opatrně

V medicíně se lékaři opírají právě o doporučené postupy, vycházející z vědeckých studií a konsenzu odborných společností. Zrovna u porodů a obzvlášť v případě oxytocinu je ale těžké nastavit postupy nějak konkrétně, protože všechny ženy nerodí stejně a je to normální. Vedení porodu (nebo provedení ženy porodem) je jedinečná zkušenost a konkrétní rozhodnutí tak dělají porodníci do velké míry individuálně (či dle zvyklostí oddělení). To je výhoda, pokud to je ve smyslu na míru dané pacientce, ale nevýhoda, pokud se při rozhodování zohlední jiné zájmy (ať už vědomě či ne). Je pravděpodobné, že je oxytocin skutečně u fyziologických porodů nadužíván. Umím si ale představit, že je během porodu velmi těžké najít správnou míru mezi zásahem “moc brzy” a zásahem “moc pozdě”. Na některých místech (v USA) můžeme ale dokonce vidět posun času porodu do denních hodin místo typických nočních. Přesně k tomu, aby byl čas porodu pohodlnější pro zdravotníky, by však oxytocin sloužit skutečně neměl.

Důležité je také vyhnout se nejen nadužívání oxytocinu, ale i nadměrným dávkám. Jde o poměrně rizikový lék. Protože:

1. I když ve třetí době porodní je umělý oxytocin prevencí poporodního krvácení, jeho kontinuální a několikahodinové podávání v první a druhé době může dle některých důkazů k riziku krvácení přispívat.

2. V případě chyby (například záměny) může syntetický oxytocin ohrozit rodící ženu i dítě na životě. V mnoha zemích je proto zařazen na seznam rizikových léčiv a veškerá manipulace s tímto lékem má svá bezpečnostní opatření.

3. Při nadměrné dávce hrozí “přestimulování” dělohy oxytocinem a tíseň plodu s patologickým CTG (= kardiotokogram, snímá srdeční ozvy dítěte).

4. Nepřímé důkazy i zkušenosti žen také říkají, že jsou kontrakce s umělým oxytocinem méně pravidelné, častější, delší a bolestivější.

Řešením ale není ani nastavit jednotně používání nízkých dávek. Dostupné přehledy randomizovaných studií neukazují rozdíl v incidenci císařských řezů při použití nižších vs. vyšších dávek, přičemž jsou ty vyšší účinnější. Nedávná studie však ukázala, že podání vyšších dávek může přispívat k přechodné potřebě respirační podpory u novorozenců.

Líbí se mi proto britská doporučení o postupné titraci dávky pro dosažení 3-4 kontrakcí během 10 minut, ale ne více. Pro každou ženu to může znamenat jinou dávku. Právě individuální a konzervativní přístup je v případě oxytocinu ale vhodný.

Co víme o dlouhodobých následcích podaného oxytocinu? Na to se podíváme ve 2. díle dnešního newsletteru. A uvidíte, jak a proč jsem se zase jednou namíchla 😈

1. Pokud se váhový odhad dostane pod 10. percentil, tedy daný plod je menší než 90 % ostatních dětí v daném gestačním věku, riziko porodu mrtvého dítěte je oproti “normálně” velkým dětem dvojnásobné. Pokud odhad klesne pod 3. percentil, riziko ještě vzroste.

2. Proto se v případě, že je čípek zavřený, indukce zahajuje farmakologickým nebo mechanickým otevřením (viz přehled o indukci, který jsem sepsala)