Ekzém: co byste o něm měli vědět
Co je to atopická dermatititda, čím je způsobena a co na ni podle posledních dat zabírá?
Atopický ekzém neboli atopická dermatitida je vůbec nejčastějším zánětlivým onemocněním kůže v dětském věku a jeho incidence dokonce v rozvinutých zemích stoupá. Postihuje 15-30 % dětí a u 90 % z nich se objeví do 5 let věku (u poloviny dokonce v prvním roce). V závažnějších případech jde o velmi náročné a zatěžující onemocnění, není tedy divu, že mezi rodiči po celém světě nabírají na popularitě neodborné rady, e-booky a online kurzy o tom, jak vyléčit “jádro problému” a “nemaskovat pouze projevy”. Je na tom něco pravdy?
🌼 Co je to ekzém
Většinou se tímto pojmem myslí atopická dermatitida (AD)1, tedy chronický zánět kůže, která je suchá, svědí a šupinatí. Onemocnění probíhá ve fázích, kdy se projevy mírní a zase zhoršují, suchá kůže ale většinou přetrvává. Může představovat počáteční krok takzvaného „atopického pochodu“, kdy po AD následují další atopická onemocnění (potravinová alergie, alergická rýma, astma nebo eozinofilní zánět jícnu).
Ekzém má své typické lokalizace podle věku, obecně se ale může objevit kdekoli. U různých lidí může vypadat různě, velkou roli hraje i barva kůže. Co je ale všem společné je suchá pokožka a svědění.
🧬 Co je příčinou ekzému
Jádro problému není tak snadné, jak by se ze zmíněných ebooků mohlo zdát. Existují 4 aspekty, které se podílí na vzniku a vracení se atopického ekzému.
1) Imunologická nerovnováha
U lidí s ekzémem je v nastavení imunitní odpovědi určitá nerovnováha (dominance odpovědi 2. typu2). Kvůli tomuto nastavení reaguje kůže přehnaně zánětlivě na podněty zvenčí, tím zánětem je ale narušena a stává se propustnější, čímž se problém cyklí.
Tuto imunologickou nerovnováhu lze vidět dokonce už ve vzorcích pupečníkové krve dětí, které později AD rozvinou.
2) Porušená kožní bariéra
Již se také ví, že lidé s AD mají geneticky danou poruchou integrity kůže. Mutace v genech pro kožní proteiny (hlavně filagrin) nebo změny v obsahu lipidů v kůži způsobí, že jednotlivé kožní buňky u sebe “nedrží” tak pevně. Kvůli tomu dochází ke ztrátě vody (→ suchá kůže) a snazšímu průniku alergenů, což následně vede k alergické senzibilizaci a dysregulaci imunitní odpovědi (která byla popsána výše). Je to trochu vejce a slepice story, dříve se mělo za to, že prvotním problémem je ta imunologická nerovnováha, teď hraje prim spíše kožní bariéra (ale finálně se to ještě nerozseklo). Jenže ještě nekončíme.
3) Kožní mikrobiom
Také k AD přispívá bohatost kožního mikrobiomu, která je u lidí s AD významně narušena. Jejich kůže je častěji kolonizována zlatým stafylokokem a v ložiscích s aktivním ekzémem je dokonce přítomen v 90 %. Zlepšení složení kožního mikrobiomu je pak předzvěstí “klidného” období a naopak.
4) Faktory prostředí
Čtvrtý aspekt je teprve to, o čem se mluví asi nejvíce. Patří sem různé látky, útočící na kůži a imunitní systém zvenčí, které mohou projevy AD zhoršovat (patří sem alergeny, dráždivé látky, tzv. “toxiny”, umělé vůně, mýdla). Spíše než že by ale existoval univerzální návod si každý musí vystopovat ty své spouštěče.
Všechny tyto 4 aspekty hrají u každého atopika roli, akorát proměnlivě silnou. Jejich interakce jsou ale vždy komplexní a složité. Dysbióza kožního mikrobiomu, imunologická dysregulace a porucha kožní bariéry se navzájem složitě ovlivňují a jejich dopady kumulují, čímž společně ke vzniku AD přispívají.
🥚🙅♀️ Potravinové alergie - pomohou na ekzém eliminační diety?
Možná vás překvapilo, že jsem jednu věc v příčinách vzniku AD nezmínila - stravu. Potravinové alergie se často objevují společně s ekzémem. Roční děti s AD mají až 6x vyšší riziko potravinové alergie než děti bez ekzému a toto riziko roste, čím jsou projevy AD závažnější nebo čím dříve začala. To ale neznamená, že bychom měli důkazy pro to, že by eliminační diety léčily ekzém (‼️).
Idea s eliminací potravinových alergenů v léčbě AD není nic revolučního, ve skutečnosti je stará více než 100 let. Z dotazníkových šetření vyplývá, že drtivá většina rodičů dětí s ekzémem nějaké potraviny vyloučit i v dnešní době zkusí.
Z mnohých randomizovaných studií vyplývá, že u některých dětí eliminační dieta může projevy AD nepatrně zmírnit, u jiných ale ne. Ukazuje se zároveň, že už s vyřazením 1 alergenu je těžké pokrýt výživové nároky dětí (nikoli nemožné, jen to vyžaduje více pozornosti). K eliminační dietě by se proto mělo přistupovat v případě prokázané potravinové alergie (testování potravinových alergií je ale složité, více se o tom dočtete v poznámce3). Dělat to však preventivně jen kvůli ekzému efekt spíše nemá (= dle spolehlivých dat žádný nebo marginální) a může to dítěti dokonce uškodit.
PROČ? Už v článku o imunologickém okně jsem psala o tom, že prevencí vzniku potravinové alergie je časná expozice alergenu potravou, nikoli jeho vyřazení. Právě tím, že se imunitní systém setká s alergenem potravinovou cestou během citlivého období (4-11 měsíců) se navozuje tolerance (přijetí potraviny). Pokud ale dojde k prvnímu setkání s alergenem skrz kůži, navodí to naopak alergickou reakci.
Tím pádem eliminace alergenů s cílem “vyléčit” ekzém (a/nebo střevo) u kojenců s AD jen zvyšuje riziko, že se organismus s alergenem setká nejdříve skrze poškozenou kůži - a na alergii na vyloučenou potravinu je tím zaděláno.
Když se později prokáže, mají rodiče (a autoři webinářů a e-booků) pocit, že to tehdy dobře odhadli a správně potraviny hned vyloučili, aniž by si uvědomovali, že tím alergii dost možná způsobili. A pozor, potravinové alergie už mohou vést k vážným stavům včetně život ohrožující anafylaxe.
Nejnovější doporučení panelu odborníků na AD z r. 2023 proto zní: eliminační diety nenasazovat, a to ani u těch nejzávažnějších forem AD.
CO TO ZNAMENÁ V PRAXI? Pokud máte dítě s ekzémem, které nereaguje alergicky bezprostředně po pozření potraviny, eliminační diety vhodné nejsou (a už vůbec ne ty nasazené bez porady s lékařem). Senzibilizace (= přítomnost IgE protilátek a reakce v kožních testech) na některé potraviny, nejčastěji vejce a kravské mléko, je u dětí s AD velmi častá, neznamená to ale, že na ně mají alergii. Ekzém totiž není projevem potravinové alergie.
Máte i tak pocit, že se ekzém po nějakém alergenu zhoršuje? Jasně, může to být nějaký spouštěč (obvykle je těchto spouštěčů několik a nejde jen o potraviny). Klidně ho v jídelníčku omezte, udělejte si (ideálně ve spolupráci s lékařem) takový domácí pokus (“jak reaguje kůže na omezení čerstvého mléka? Přepečeného? Sýrů? Kolik ještě alergenu “můžu”?). Snažte se jej ale nevyřazovat úplně.
🧐 Co na ekzém zabírá doopravdy?
🧴 Krok 1: Mazat, mazat, mazat
Důkazy z randomizovaných studií ukazují, že promazávání ekzematické kůže je základem terapeutického úspěchu. Samo o sobě snižuje frekvenci zhoršení i nutnost používání lokálních kortikosteroidů. Máte volbu mnoha produktů a dle dat je trochu jedno, čím konkrétně, hlavně musíte mazat. I v obdobích klidu by měla být frekvence min. 2x denně, po koupání vždy.
🔫 Krok 2: zbraně menšího kalibru
Pokud to nezabírá a AD se pouhým promazáváním nedaří držet, jsou na řadě lokální kortikosteroidy a inhibitory kalcineurinu v podobě mastí. Aplikují se 1-2x denně a jsou zcela bezpečné. Nově se doporučuje s nimi nečekat na velké zhoršení a nasazovat je proaktivně už v prvních začátcích.
Pro mírné až středně závažné projevy AD se také ukázaly být velmi účinné masti s 2% crisaborolem (nesteroidní protizánetlivý účinek, inhibitor PDE-4), bohužel jsou ale zatím v EU nedostupné.
💣 Krok 3: 💥
Pokud jsou i přesto projevy ekzému středně a velmi závažné, je pořád v repertoáru několik relativně nových možností, hlavně již dobře ověřená biologická terapie (dupilumab, ev. novější tralokinumab). Poprvé jsem ale slyšela o koupelích s bělidlem (chlornanem sodným) - samozřejmě hodně zředěným. Na závažnou AD se pro dobré antiseptické účinky skutečně používají s dobrým efektem. Na tyto závažnější formy AD také dobře funguje specifická alergenová imunoterapie4 cílená na roztoče.
0️⃣ O krok napřed: Prevence
Když jsem se vás na instagramu ptala, co nejvíce vás kolem ekzému zajímá, hned po eliminačních dietách byly otázky na efekt různých preventativních opatření. Zkusím to shrnout do několika bodů.
Preventivní promazávání kůže novorozenců efekt nejspíše nemá (i když některé přípravky s ceramidy, podporující specificky funkci kožní bariéry, určitou naději představují). Na druhou stranu nemůže uškodit.
Slibné výsledky mají probiotika. Jen je těžké shrnout jednotlivé slibné studie do nějakých oficiálních guidelines - jednak mají trochu odlišné metodiky (kdo je užíval?, které přípravky?, jakou měli kontrolní skupinu?) a jednak jsou teď probiotika takovým trendem a promítá se to i do studií (poslední souhrn s metaanalýzou důkazů o pozitivních účincích probiotik v prevenci AD napsali jednatel společnosti vyrábějící probiotika a stejnou společností placený konzultant🤷♀️). Světová alergologická organizace doporučuje v prevenci AD už od r. 2015 probiotika užívaná v těhotenství (hlavně kmeny Lactobacillus a Bifidobacterium), i dle follow-up studií u dětí výskyt AD skutečně snížit mohou. Stejně tak probiotika podávaná kojencům. Nejlepší se tedy zdá být kombinace (začít ve 3. trimestru těhotenství, pokračovat do 6 měsíců). Ale pro koho (všichni nebo jen rizikoví jedinci?) a co zatím jednoznačně stanoveno není.
Kojení je super a je optimálním zdrojem výživy dětí prvních 6 měsíců života. Jen na AD efekt s největší pravděpodobností nemá 5.
S “non-toxic” životním stylem je to komplikované. Pravda je, že k různým povrchově aktivním látkám je kůže atopiků citlivější - ty jsou ale i v přírodní kosmetice. Dle některých je problematické i obyčejné mýdlo. A zatímco ve volbě oblečení mají tradiční přírodní materiály jako bavlna, vlna nebo hedvábí smíšené výsledky (nejlepší je kdyžtak superjemné merino), ty novější a “inženýrsky vyvinuté” materiály potažené stříbrem, chitosanem či celulózou mají dokonce potenciál snížit závažnost AD. Do velké míry si tak musíte vyzkoušet sami, co vám a vašemu dítěti nejvíce vyhovuje a neřídit se jen “non-toxic” nálepkou. I přírodní kosmetika a látky mohou kůži dráždit.
Očkování AD nezpůsobuje.
👉 Závěr
Atopická dermatitida (AD) je komplexní onemocnění, jehož příčiny jsou mnohovrstvé a zahrnují geneticky dané faktory (imunologickou nerovnováhu, poruchu kožní bariéry) i faktory prostředí, jako je složení kožního mikrobiomu a vlivy prostředí. Dnešní pohled veřejnosti na AD akcentuje roli stravy a prostředí a zcela opomíjí, že problém je v kůži samotné, daný geneticky. Právě tento problém adresují lokální kortikoidy se schopností zmírnit zánět přítomný v kůži. I když mají špatnou pověst, jsou v léčbě mírné AD (spolu s inhibitory kalcineurinu) velmi účinné a jejich bezpečnost je prokázaná desetiletými zkušenostmi. Naopak dnes populární eliminační diety se v léčbě AD nedoporučují. Jejich nevhodné použití může totiž naopak vést k navození alergií s vážnými důsledky.
Ekzém je zatěžující onemocnění, léčba mnohdy komplikovaná a i přes ni se mohou fáze velkých zhoršení opakovat. Nedivím se, že sliby o “léčbě příčiny” prodávají, je to ale obchod s nadějí. Skutečné (= genetické) příčiny ekzému ještě řešit neumíme, i tak toho ale o jeho léčbě víme dost. Ve spolupráci s dermatologem/imunologem ji můžete společně nastavit právě vám na míru a ve většině případů je tak velmi dobře zvladatelný. A abychom zakončili ještě pozitivněji, většina dětí ze svého ekzému jednoduše vyroste (odhaduje se, že až 2/3).
Děkuji vám za přečtení!
Pokud vám článek přišel hodnotný, můžete mě a mou práci mnoha způsoby podpořit. Také pomůže kliknutí na odběr, sdílení newsletteru nebo komentáře pod článkem. Těším se zase na příště.
Technicky vzato pod pojem ekzém patří ještě další jednotky (třeba kontaktní dermatitida, seborrhea a další), nejčastěji se tím ale myslí “atopický ekzém”, proto budu i já pojmy ekzém a atopická dermatitida (AD) v článku v zaměňovat
u té převažují Th2 buňky nad Th1, což vede skrz aktivaci interleukinů ke stimulaci B lymfocytů a plasmatických buněk a ke zvýšení IgE
Určitě znáte odběr specifických IgE protilátek nebo tzv. kožní testy, kdy se alergen aplikuje do kůže a sleduje se lokální reakce. Obě metody nám dobře ukážou senzibilizaci k potravinovému alergenu (zcitlivění imunitního systému s přítomností IgE protilátek), to je ale jen jeden dílek do skládačky. Alergie jako taková musí obsahovat alergickou reakcia proto se potvrdí jen (ideálně dvojitě zaslepeným) provokačním testem a sledováním reakce po pozření alergenu. Je vhodné jej dělat pod lékařským dohledem a jen u dětí, u kterých je podezření na nějakou potravinovou alergii (mají bezprostřední reakci po pozření dané potraviny). Ke zvážení je i u dětí s velmi těžkými projevy AD (které jsou zrovna v klidnější fázi). Odběry IgE a skin prick testy jsou dobré metody pro vyloučení alergie (když vyjdou negativní) a přinesou nám určitou informaci o dynamice, rozhodně ale neslouží jako nějaký screening, pokud je přítomna jen AD, protože jsou často falešně pozitivní.
ta spočívá v aplikaci alergenů v upravené formě pacientům s cílem navodit postupně toleranci
V mnoha studiích vyšel efekt na “vyrážky” a “sípání” v 1. roce, jenže bez podrobnější specifikace není jasné, jestli kojení nesnížilo jen výskyt virových infekcí, podobně to vyšlo u průjmových onemocněních. To je stále užitečný, ale s alergiemi a AD nesouvisející efekt