Oxytocin u porodu, díl 2.
Zrcadlo, zrcadlo, řekni, že je syntetický oxytocin špatný...
Teď se dostáváme k tomu, co mě k sepsání článku o oxytocinu nakoplo - a to je příspěvek a blogový článek na profilu porodslaskou. Působí totiž, že vychází ze studií, hned několik věcí tam ale na první pohled (a ještě více na ten druhý) “nesedí”. Tento navazující díl je proto takovou praktickou ukázkou toho, jak snadno mohou vzniknout chyby při práci se zdroji a že je při zpracovávání odborných témat důležitá maximální možná objektivita, důslednost a kritické myšlení.
🐭 Lidi jako zvířata, otcové jako matky?
Zajímavé je už to, že článek v názvu i textu opakovaně zmiňuje Pitocin, tak se ale jmenuje jen syntetický oxytocin v USA. V ČR ho máme pod názvem Oxytocin nebo Ofost. Je to drobnost, ověřitelná ale za 5 vteřin.
Více zarážející je výběr zdrojů, které blogový článek cituje. Jak se postupně v dnešních PoroPravdách dozvíte, problematický je úplně každý zdroj z celkem 9 uvedených (jen v různé míře).
První citovaná studie (Pedersen et al., 1979) ukázala, že oxytocin podávaný přímo do mozku mladých krys v nich vyvolal mateřské chování k cizím mláďatům. Význam tohoto hormonu pro budování vztahů i péči je ale znám (koneckonců mu říkáme “hormon lásky”). Z této studie nelze vyvozovat vůbec nic ohledně podání oxytocinu periferně rodícím ženám, protože do mozku žen nepřechází (viz dále).
Další studie proběhla na samcích hraboše prériového (Winslow et al., 1993, ačkoli v citacích článku je chybně uveden r. 2003). Zkoumá vliv vazopresinu a oxytocinu na agresivitu a výběr partnerek. Je zajímavé, že ve studii se přímo uvádí, že u jiného druhu, hraboše horského, tento efekt hormonů pozorován nebyl. Z nějakého důvodu ale má být právě tato studie relevantní pro ženy a porody (❓).
Na samcích proběhla i další studie, tentokrát alespoň lidských (Weisman et al., 2012, v článku je opět uveden špatný rok). Zahrnula 35 otců s přibližně 5měsíčními dětmi a ukázala, že po aplikaci oxytocinu do nosu otců (tj. centrálně) stoupla hladina tohoto hormonu ve slinách nejen u nich, ale i u jejich potomků. Rovněž se zvýraznila vzájemná interakce. Fascinující studie pro diskuzi o tom, že hladiny oxytocinu dětí zrcadlí ty rodičovské. Pro kontext mateřství a porodu je relevance opět otázkou. Nejen, že je porod zcela specifickou situací, nesrovnatelnou s laboratorním experimentem, jiné výzkumy navíc ukazují, že s oxytocinem a mateřstvím je to komplikované. Do hry totiž vstupují další faktory - dopamin, strukturální změny mozku, spoje v amygdale. Zkrátka, že tomu zatím nerozumíme dost.
👨🦳 Jednou odborník, vždycky odborník?
Článek také ve zdrojích uvádí 3 publikace od Michela Odenta. Odent je uznávaným průkopníkem hnutí za přirozený porod, několik výroků v jeho pozdějších publikacích však vyvolává pochybnosti.
Jmenovitě jeho vyjádření o evolučních změnách a souvislosti mezi syntetickým oxytocinem, císařskými řezy a autismem jsou problematická. Vychází ze selektivní interpretace dílčích studií, jejichž výsledky kvalitnější výzkumy nepotvrdily (to je ten tzv. cherry-picking). Populační studie z r. 2023 na téměř 500 tis. porodech neukázala žádnou souvislost mezi umělým oxytocinem a rozvojem autismu u dětí. Stejně tak kvalitní randomizované studie neukazují na souvislost mezi podáním syntetického oxytocinu a císařskými řezy. Za tyto své výroky (a nejen za ně) je kritizován odborníky.
Navíc ale Odentův argument ani není, že by zásahy do porodu nefungovaly nebo měly nějaké přímé nežádoucí účinky. Odent tvrdí, že fungují až moc dobře. Podle něj za ten (hypoteticky vyšší) výskyt neurovývojových poruch totiž může snížení perinatální mortality rodiček a dětí. To má možná místo ve filozofických debatách (smrdících eugenikou), nikoli ale v obsahu cílícím na těhotné ženy připravující se na porod. (On sám koneckonců tvrdí, že jeho knihy nejsou těhotným určeny.)
👻 Jak to vypadá, když chce někdo syntetickým oxytocinem strašit?
Nejproblematičtější v článku ale bohužel nejsou jen podivný výběr zvířecích studií a opírání se o Odenta. Zaznívají v něm i věty, které mohou vést k velkým a hlavně nepodloženým obavám:
“Výzkum z roku 2014 (Jonas a kol.) zjistil, že ženy, které během porodu dostaly syntetický oxytocin, častěji potřebovaly další intervence a měly zvýšené riziko psychických obtíží po porodu” nebo také: “Další výzkumy, jako studie Eapen a kol. z roku 2018, ukazují, že ženy, které během porodu dostaly syntetický oxytocin, vykazovaly nižší hladiny přirozeného oxytocinu po porodu, což mělo vliv na jejich mateřské chování”.
To jsou velmi závažná tvrzvení. Pokud by tedy byla pravdivá. Jenže:
Ani jeden z uvedených výzkumů nelze dohledat. A to ani podle uvedeného názvu, ani v seznamu všech publikovaných článků hlavních autorů. To je samo o sobě velmi zarážející. Tyto 2 studie, pokud by existovaly a říkaly to, co je uvedeno v článku, by byly naprosto zásadní. I kdyby nebyly přístupné, byl by o nich někde záznam. Jistě by je citovala některá z cca 60 studií, které jsem při zpracovávání rešerše viděla. Při zadání přesného názvu uvedených studií do googlu vám to ale vyhodí 1 výsledek: příspěvek na blogu porodslaskou.cz… 🚩🚩🚩🤔.
O oxytocinu přitom oba autoři několik článků napsali, jen v jiném kontextu1. Modří už určitě tuší.
Takhle přesně to totiž vypadá, když něco napíše chatGPT a zdroje si pak “vyhalucinuje”.
Pro to, že se na článku AI podílela, svědčí i další známky: celkem umírněný a nekonfliktní tón, vágní formulace, chybně uvedené roky publikace u těch studií, které existují, nedostatek bližších informací o zmíněných výzkumech.
🧐 Odpovídají alespoň ty “vyhalucinované” části reálným poznatkům?
Právě že vůbec.🙂↔️ Podle tohoto přehledu z r. 2020 je spojitost mezi podáním oxytocinu a poporodní depresí neprůkazná. Slabé asociace se našly v některých menších observačních studiích, v jiných ale ne. Protože korelace není kauzalita a v praxi se nedá rozlišit, jestli případný výskyt deprese zvýšil podaný oxytocin nebo stav, kvůli kterému byl podán, nelze z žádné takové asociace dělat závěry (natož z té nekonzistentní).
Co se týče mateřské vazby, poměrně nedávná studie s téměř 20 tis. páry matka-dítě ukázala, že podání syntetického oxytocinu budování vztahu s dítětem nijak nenarušuje.
👯♀️ Generace sociálních impotentů… nebo ne?
V článku zaznívá i několik dalších závažných tvrzení, která jsou už bez citace. Například věta:
“Některé studie na zvířatech ukázaly, že potomci, kteří byli vystaveni syntetickému oxytocinu přes matku během porodu, vykazovali vyšší míru úzkostného chování, nižší sociální interakce a menší schopnost adaptace na stresové situace.”
Mimochodem, přesně kvůli téhle větě a koktejlu strachu s výčitkami, který v jedné mamince vyvolala, se ke mně celý příspěvek dostal. Naštěstí ale s takovou jistotou, jakou ve vědě míti lze, je toto tvrzení rovněž neplatné.
Různé zvířecí modely ukazují, že oxytocin podaný buď přímo mláďatům nebo matce v absurdně vysokých dávkách může mít dopady na vývoj jejich mozku a chování. U některých zvířecích modelů pak mohlo dojít k projevům, které se označily jako anti-sociální.
V hladinách, ve kterých se během nebo po porodu oxytocin podává, však přes placentu nepřechází (a právě proto jsou další obavy o přímé působení s údajnými riziky pro vznik ADHD, poruch autistického spektra apod. rovněž liché).
A navíc může být ten efekt pozorovaný na jiných zvířatech i přesně opačný. Např. potomci samic hraboše, které dostaly během porodu vysoké dávky oxytocinu (a to až 2000x vyšší než se podávají ženám), měli v dospělosti zvýrazněné prosociální a rodičovské chování. A krysí mláďata, která dostala oxytocin po porodu přímo, zas v dospělosti lépe snášela bolest a stres.
🕵🏻♀️ Co o dlouhodobých negativech reálně víme?
Moc ne. Např. dle přehledu z r. 2021 měly ze vzorku cca 40 žen 2. den po porodu nižší hladiny vlastního oxytocinu během kojení ty ženy, které během porodu dostaly infuzi oxytocinu a zároveň epidurál. Oxytocin sám o sobě tento efekt neměl. Zda ta nižší hladina odrážela i kvalitu pouta s dítětem, mateřské chování, problémy s kojením nebo úzkostné pocity a hlavně, jestli zůstala nižší i 3 dny po porodu, týden, měsíc… vůbec nevíme, protože se tomu studie nevěnovala.
Zato se podívala na hladiny oxytocinu i u kontrolní skupiny žen (které u porodu umělý oxytocin ani epidurál nedostaly). I u nich byly nižší, pokud se dítě méně kojilo a hůře sálo (protože, překvapení, ve vztahu matka-dítě a kojení hraje roli i to dítě). V některých studiích lze najít negativní souvislost mezi dávkou oxytocinu během porodu a kojením, protože ale vyšší dávky oxytocinu potřebují ženy s vyšším BMI a zároveň pro ně bývá kojení obtížnější, nelze tento vztah uzavřít jako kauzální. Také po 3 měsících už žádné negativní souvislosti s kojením nenajdeme.
Souhrnná data opakovaně ukazují, že v hladinách, ve kterých se syntetický oxytocin u porodu a po porodu podává, je jeho dlouhodobý vliv na mateřské hladiny vlastního oxytocinu velmi nepravděpodobný. V této studii to i kvantifikovali - podání syntetického oxytocinu u porodu mohlo za 2,2 % variability v hladinách vlastního oxytocinu 2 měsíce po porodu. Tedy v podstatě nemohlo. Tak nízké číslo není překvapivé, vezmeme-li v potaz poločas degradace syntetického oxytocinu - několik málo minut.
Stále se spekuluje o možnosti nepřímého působení přes periferní systém, modulaci receptorů, epigenetický vliv apod. Za prvé jsou to ale hodně neprokázané hypotézy a za druhé, když se podíváme na tyto studie v jejich komplexitě, zjistíme, že mnohé ty hypotetické dopady jsou pozitivní. Například právě pro to výše zmíněné navazování vztahů se zmiňuje, že častější podávání syntetického oxytocinu u porodu může dělat celé generace citlivějšími a sociálnějšími.
A jak už zaznělo výše (ale stojí to za zopakování), jediná dostupná studie s velmi reprezentativním vzorkem matek a dětí ukázala, že podání syntetického oxytocinu během porodu nemá na budování vztahu matka-dítě žádný negativní efekt.
📨 Reakce
S autorkami jsem se spojila s dotazem na celkem tři citované studie, které jsem nebyla schopna dohledat. Zprávu si přečetly a za pár dnů odpověděly, že je zašlou po novém roce, to se ale dosud nestalo. Když jsem zmínila, že z mé rešerše vyplývají úplně jiné závěry, než ony uvádí v článku, odpověděly obratem, že “závěry studií vždy záleží na tom, kdo je zpracovává”. S tím však nelze souhlasit. Vědecké studie by měly být interpretovány objektivně, s ohledem na jejich metodologii, kontext a kvalitu 🤷🏻♀️🫠. S faktem, že jsou zdroje pro jejich nejzávažnější tvrzení problematické, byly seznámeny více než 2 týdny, článek ale z blogu stáhli až po vydání tohoto newsletteru. Na mé zprávy přestaly reagovat ještě dříve.
👉 Závěr
Syntetický oxytocin je užitečný nástroj moderního porodnictví, pro to máme k dispozici mnohé důkazy. Má benefity při indukci porodu, urychlení porodu i v prevenci a léčbě poporodního krvácení. V mnoha případech doslova zachraňuje životy.
Samozřejmě však jde stále o lék, který má svá rizika, negativní účinky a vyžaduje pečlivé a individualizované podání. Měli bychom se snažit minimalizovat rizika plynoucí z nadužívání i nadměrné dávky. Vhodnější a účinnější tak může být navyšovat rychlost infuze syntetického oxytocinu postupně a titrovat ji dle individuálních účinků na dělohu (místo univerzálního dávkování).
Tvrzení o dlouhodobých negativních dopadech na psychiku matky, kojení, chování a vývoj dítěte či jejich vzájemné vazby se ale neopírají o aktuálně dostupné důkazy. Ty ukazují, že oxytocin podávaný v běžných dávkách nemá měřitelný negativní vliv na fyziologické hladiny oxytocinu, mateřské chování či vztah mezi matkou a dítětem. Dokonce ani nezvyšuje riziko císařského řezu. Poznatky ze zvířecích modelů nelze přenášet na kontext reálného života2.
Důležité je nebagatelizovat rizika syntetického oxytocinu, ani nevyvolávat zbytečný strach. Naprosto souhlasím, že bychom se v medicíně měli snažit o neustálé zlepšování postupů, zejména pokud jde o individualizaci a důraz na informovaný souhlas žen (a nejen jich).
Pokud však musí lékař obhajovat pouhé podání oxytocinu ve chvíli, kdy je z jeho pohledu nejen opodstatněné, ale i všemi oficiálními postupy doporučované, těžko docílíme otevřené a vyvážené diskuze (třeba o té individuální titraci dávky). Proto se pojďme opírat o ověřená data, nikoli hypotetická a emotivní tvrzení 🙏.
💪 Tipy na závěr:
O oxytocinu se snažte zjistit objektivní fakta (viz 1. díl dnešního newsletteru). Lépe se tak připravíte na situace, kdy může být jeho podání třeba.
Každý zásah má své benefity a rizika. Ptejte se, pokud vám něco není jasné.
Když narazíte na alarmující tvrzení, obzvlášť online, buďte maximálně skeptičtí a ověřte si je. Využít můžete PubMed, Cochrane databázi, ale i Google. Také existují modely, které podíl AI na různých textech rozpoznají (a ano, mně AI pomáhá se závěry 🤭).
Při práci s AI mějte na paměti, že je to nástroj. Napíše vám to, co chcete slyšet a zdroje si k tomu klidně vymyslí. Pokud chcete, aby za vás udělala AI rešerši, využijte k tomu nástroje pro to určené - Consensus, Scite, Elicit (jen z vlastní zkušenosti říkám, že sice nehalucinují, moc kvalitní práci ale stejně neodvedou. Rozhodně ne takovou, že by šla jen překopírovat).
Děkuji vám za přečtení❣️
Pokud vám článek přišel hodnotný, můžete mě a tuhle mravenčí práci mnoha způsoby podpořit. Také pomůže kliknutí na odběr, sdílení newsletteru nebo komentáře pod článkem. Těším se zase na příště! 👋
Andrea
Od Eapen V. et al., 2014 lze například najít studii, která na cca 50 ženách ukazuje, že nízké hladiny vlastního oxytocinu po porodu souvisí s obtížemi ve vazbě matka-dítě a s úzkostmi. Našla se souvislost i s některými negativními zkušenostmi žen z dětství (indiferentní otec, zneužívání). Studie se absolutně nijak nevěnuje efektu podání syntetického oxytocinu u porodu.
Jednak mají zvířata jinou fyziologii a jednak se u nich záměrně používají absurdně vysoké dávky, aby byly odhaleny všechny možné vedlejší účinky. Teprve následné studie pak posoudí, jak moc jsou relevantní pro nás.