Těhotenské nevolnosti
Běžný symptom těhotenství, který musí ženy vydržet, či přehlížený a řešitelný problém?
Občas mě zarazí, jak málo toho víme o stavech, se kterými se ženy celkem běžně potýkají. Těhotenské nevolnosti a zvracení v prvním trimestru zažívá 70-80 % těhotných, což jen u nás čítá cca 70 tis. žen každý rok (a celosvětově neuvěřitelných 98 milionů). Přesto je máme tendence stále zlehčovat. Moc nevíme, co je způsobuje, ani jak od nich účinně ulevit - jakoby to společnost až tolik nepálilo. V dnešním newsletteru se proto tuto zdánlivě banální součást těhotenství pokusím přiblížit.
8 min čtení
Poznámka: Všimněte si, že se článek nejmenuje “ranní” nevolnosti. To je totiž největší habaďůra, na jejímž šíření se nehodlám podílet. (Zato by se ale klidně mohl jmenovat “Nejdelší kocovina mého života - a to jsem měla štěstí”).
👩🏻🏫 O co jde?
Patří sem nevolnosti, tedy pocity na zvracení a zvracení spojené s těhotenstvím. Typicky se objevují v prvním trimestru (a ne, opravdu k nim nedochází jen ráno, vlastněji častěji je ženy pociťují během celého dne). Začít mohou už 1-2 týdny po početí a vrcholí kolem 10.-11. týdne, potom obvykle odeznívají (ačkoli méně často mohou přetrvávat i po 20. týdnu těhotenství).
I když jde o symptom častý a považuje se za doprovodný jev těhotenství, studie ukazují, že přítomnost a závažnost nevolností výrazně ovlivňuje kvalitu života těhotných. Často jim znemožňuje plnit pracovní povinnosti, věnovat se svým zájmům nebo prostě jen nějak “normálně fungovat”. Některé práce spojují nevolnosti doprovázené zvracením s riziky vysokého krevního tlaku a preklampsie v pozdějších týdnech těhotenství - což už samozřejmě jsou stavy ohrožující zdraví matky i plodu, nejde ale o prokázanou souvislost.
Závažnost nevolností a zvracení se i tak pohybuje na škále a v extrémních případech mluvíme o diagnóze hyperemesis gravidarum (HG, nadměrné zvracení těhotných), při které ženy zvrací několikrát denně (i více než 20x). Pojí se s úbytkem na váze, metabolickými známkami hladovění, dehydratací a nutností hospitalizace. Naštěstí je oproti “běžným” nevolnostem HG vzácná - postihuje “jen” 0,3-3 % všech těhotenství (u nás tedy 300 až 3 tis. žen ročně)1. V případě, že je HG spojena i s nedostatečným přírůstkem na váze (< 7 kg za celé těhotenství), může nést rizika pro plod - nižší porodní hmotnost, předčasný porod, nižší Apgar skóre. Pro ženy, kterých se týká, jde o nesmírně náročný stav - fyzicky i psychicky. Nepomáhá, že v okolí se často setkávají s nepochopením, zlehčováním (”jojo, mně bylo taky zle - zkusila jsi zázvorový lízátka?”) a bohužel nejsou vždy nápomocní ani zdravotníci. K přiblížení reality HG nám nicméně může sloužit dotazníkové šetření z Británie, které proběhlo v roce 2021 mezi cca 500 ženami s touto diagnózou. Téměř 5 % žen ukončilo a 52 % zvažovalo ukončení jinak chtěného a plánovaného těhotenství. Čtvrtina dotazovaných také měla myšlenky na sebevraždu.
🦹🏻 Co nevolnosti způsobuje?
V 70. letech se mělo za to, že jsou nevolnosti výsledkem nějakého vnitřního konfliktu, kdy si těhotná žena miminko vlastně podvědomě nepřeje. S jistotou sice stále příčinu neznáme, tohle ale víme, že je, odborně řečeno, úplná blbost. Nejspíše za nevolnostmi bude stát souhra vícero faktorů, tady jsou ale ty nejzajímavější nebo nejpravděpodobnější možnosti, na které jsem ve studiích narazila.
Přirozený výběr
Existuje evoluční teorie, podle které mají nevolnosti a averze na různé pachy a chutě ochránit těhotnou a plod před potenciálně nebezpečnými potravinami. Tuto teorii podporuje fakt, že nevolnosti dosahují vrcholu v době, kdy je emryo nejzranitelnější, a že největší averze a nechutenství se týkají potravin s potenciálně vyššími riziky (maso, tuky, aromatická zelenina a nápoje, naopak “chutě” se týkají typicky bezpečných potravin - suchary, pečivo).
Hormonální faktory
Víme, že nevolnosti korelují (souvisí) se vzestupem hladin hormonu hCG (lidský choriogonadotropin), které jsou v prvních týdnech celkem rapidní2 - a stabilizují se zrovna kolem toho 10.-12. týdne. Stejně tak se zvažuje i role estrogenu. Pravděpodobně jde ale o náhodu a tyto hormony za nevolnosti samy o sobě nemohou, jejich vyšší hladiny totiž s nevolnostmi a zvracením nesouvisí vždy.
Genetika
Nesporně v tom má dědičnost své prsty. Naznačují to důkazy, že se nevolnosti častěji v následných těhotenstvích u stejných žen opakují. Jejich výskyt je ale kromě toho spojen i s nevolnostmi u jejich matek. Máme také tuto studii dvojčat z Norska, podle které měly vyšší potřebu léků proti zvracení jednovaječné sestry proti těm dvouvaječným. Jiná studie dvojčat odhadla vliv dědičnosti na přítomnost těhotenských nevolností lehce přes 70 %.
Hlavní podezřelý z posledních let
Pozornost vyvolala v r. 2018 studie spojující již zmíněnou hyperemesis gravidarum s jedním růstovým faktorem, konkrétně GDF15. Mnohé studie, které následovaly, skutečně vyšší hladiny GDF15 u těhotných s častějším zvracením ve druhém trimestru nebo hospitalizací kvůli HG ukázaly. A následně popsané genetické varianty, spojené s vyššími hladinami GDF15, by vysvětlily i rodinný výskyt nevolností a HG nebo vyšší riziko opakování v následujících těhotenstvích. Jak shrnuje i studie z letošního roku, příčinná souvislost s těhotenskými nevolnostmi a hladinami GDF15 je pravděpodobná. I tak ale nejspíše nepůjde o jediný faktor.
Zajímavé souvislosti
Těhotenské nevolnosti se také pojí s nižšími příjmy, částečnými úvazky nebo statutem “ženy v domácnosti” (těžko ale říct, jestli si ty ženy spíše úvazky kvůli nevolnostem nesnižují). Vyšší výskyt je dále popsán u žen, které měly někdy problémy s tzv. kinetózou (nevolnostmi v dopravních prostředcích) nebo s migrénami. Naopak protektivní vliv má mít kouření - vzhledem k jeho negativním dopadům na plod jde ale o zjištění nepoužitelné. Zajímavé je i to, že taková ta “babská povídačka”, že jsou nevolnosti výraznější, pokud žena čeká holčičku, je podložena daty.
Jako největší “fun fact” mi ale přijde souvislost s tím, ze kterého vaječníku se oplozené vajíčko původně uvolnilo. Pokud to bylo vpravo, jsou nevolnosti častější. Vysvětlením má být rozdílné cévní zásobení mezi vaječníky, díky kterému je koncentrace pohlavních hormonů v případě, že je žluté tělísko vpravo, vyšší3.
🍀 Jediná, zato podstatná výhoda nevolností
Zatím článek nevyznívá moc pozitivně. A i když je pravda, že jsou těhotenské nevolnosti v závislosti na své síle nepříjemné až nesnesitelné, je na nich i něco pozitivního. Jsou totiž ve studiích konzistentně spojeny s nižšími riziky ztráty těhotenství. Nejpřesvědčivější je v tom tato studie, kde zařadili ženy již před otěhotněním. Těhotenství bylo potvrzeno velmi brzy odběrem krve (hCG) a ženy následně zapisovaly své symptomy. Díky tomu byly zahrnuty i ztráty v těch úplně prvních týdnech těhotenství, které jsou bohužel nejčastější. U žen s nevolnostmi a zvracením jich bylo i tady o něco méně.
😮💨 Jak od nevolností účinně ulevit
Zásadní otázka nakonec. Je něco, co může nevolnostem účinně ulevit a zároveň je to dostatečně bezpečné4 pro vyvíjející se plod?
Přehled Cochrane databáze shrnuje závěry 116 studií, které se věnují farmakologickým i nefarmakologickým postupům k ovlivnění těhotenských nevolností:
Akupresura bodu P6 na zápěstí nebo ušního lalůčku měla smíšené výsledky.
Aromaterapie (citronový olej, mátový olej) se nezdála být účinná.
Zázvor ukázal slibné výsledky (i když ve 2 dílčích studiích porovnávajících zázvor s heřmánkem nebo akupresurou se jeho superiorita neprokázala).
Vitamin B6 (pyridoxin) se zdá být se zázvorem srovnatelně účinný. V 1 studii byly v redukci nevolností lepší vysoké dávky (10 mg denně) než běžné.
Kombinace doxylaminu s pyridoxinem (u nás pouze jako přípravek Xonvea na lékařský předpis, v mnoha zemích ale volně prodejná) - uspokojivý účinek a spolehlivě bezpečný lék.
Ondansetron (na lékařský předpis) - účinný dobře, ale dalšími studiemi je s jeho užíváním v prvním trimestru spojeno velmi malé, ale i tak statisticky významné zvýšení rizika vad plodu (hlavně rozštěpů v oblasti úst5).
Bez efektu nejsou ale ani úprava jídelníčku nebo individualizovaná profesionální podpora zdravotníků.
👉 Závěr
Nekomplikovaná nevolnost a zvracení jsou v prvním trimestru velmi časté. Dost možná odrážejí spíše evolucí vyvinutý obranný mechanismus než patologický stav. To ale neznamená, že by je měly ženy a jejich blízcí přehlížet nebo bagatelizovat (natož zdravotníci).
Nevolnosti výrazně negativně ovlivňují kvalitu života těhotných žen, jejich schopnost plnit každodenní povinnosti nebo se socializovat a tím i jejich celkovou pohodu. Závažné případy, jako je hyperemesis gravidarum, mohou mít vážné zdravotní následky a vyžadují odbornou lékařskou péči.
Přestože příčiny těhotenských nevolností nejsou zcela objasněné, jde pravděpodobně o kombinaci hormonálních a genetických faktorů. Výzkumy stále probíhají a pochopení jejich vzniku může brzy přinést i cílenou léčbu. V tuto chvíli jsou ženám k dispozici režimová opatření, přípravky obsahující zázvor nebo pyridoxin a z léků na předpis doxylamin v kombinaci s pyridoxinem (Xonvea). Je ale klíčové, aby ženy měly k ověřeným informacím přístup a dostalo se jim adekvátní podpory. Neexistuje totiž jediný důvod ani benefit toho, když budou někde v ústraní trpět a čekat, až nevolnosti samy odejdou.
💪 Tipy na závěr:
Jíst častěji, ale menší porce a obecně jídla s nízkým obsahem tuku se mezi preventivními doporučeními opakovalo nejvíce.
Pokud vás nevolnosti omezují v běžném životě, zkuste některou z dostupných metod, které mají alespoň částečně potvrzené účinky - zázvor, vitamin B6, někomu může vyhovovat akupresura.
Jestli se ale nevolnosti zhoršují, nemyslete si, že musíte tiše trpět a obětovat se. Obraťte se na svého gynekologa s dotazem na Xonveu, proberte spolu další farmakologické možnosti. Efekt má i podpůrná psychoterapie.
Děkuji vám za přečtení!
Pokud vám článek přišel hodnotný, můžete mě mnoha způsoby podpořit, odebírat a sdílet tento newsletter. Vítám i zpětnou vazbu. A těším se na příště!
Riziko opakování HG v dalším těhotenství je ale už kolem 15 % a více
mimochodem, právě tento hormon detekují v moči těhotenské testy
žluté tělísko, corpus luteum, vzniká ve vaječníku po uvolnění vajíčka z folikulu (ovulaci) a prostřednictvím tvorby progesteronu těhotenství v prvních týdnech udržuje
Pravdou je, že existoval jeden lék, který se ženám v 50. a 60. letech předepisoval na těhotenské nevolnosti - thalidomid. Účinkoval na ně skutečně velmi dobře a rychle se proto stal oblíbeným. Bohužel se ale kvůli němu tisíce dětí po celém světě narodily s vrozenými vadami a deformitami končetin. Dodnes slouží thalidomid jako připomínka nutnosti ověřování bezpečnosti léčiv (tzv. farmakovigilance) a do historie se zapsal jako jeden z největších přešlapů moderní medicíny vůbec, možná největší. Není divu, že jsou ženy i lékaři k lékům proti nevolnostem a zvracení tak obezřetní.